Doppler Arterial en Flebología: Guía Clínica para un Diagnóstico Vascular Integral y Seguro
La práctica flebológica contemporánea exige una visión que trascienda el sistema venoso. Con frecuencia, el paciente que acude a consulta por dolor, edema o úlceras en miembros inferiores presenta lo que el Dr. Giovanni describió acertadamente en el webinar del Instituto Mexicano de Flebología como una “madeja de sintomatologías y padecimientos”. Ignorar el componente arterial no solo es un enfoque incompleto, sino una omisión que puede comprometer la seguridad del paciente y la viabilidad de la extremidad. Este artículo, basado en la evidencia y la discusión de expertos, establece la hoja de ruta para integrar la evaluación arterial, con especial énfasis en el ultrasonido Doppler, como un pilar de la buena práctica clínica.
¿Por qué la Evaluación Arterial es un Pilar Ineludible en la Flebología Moderna?
La “madeja de padecimientos”: Cuando la insuficiencia venosa enmascara la enfermedad arterial.
La superposición entre la insuficiencia venosa crónica (IVC) y la enfermedad arterial periférica (EAP) es una realidad clínica documentada. Estudios epidemiológicos señalan que hasta un 25% de los pacientes con úlceras venosas presentan EAP concomitante (Matic et al., 2016). Esta estadística subraya un riesgo latente en la consulta diaria: atribuir todos los síntomas a una patología venosa evidente puede llevar a un retraso diagnóstico de una isquemia subyacente. Como ilustró la Dra. Daniela Ortega durante el webinar, no es infrecuente recibir pacientes referidos para una intervención venosa por “mucho dolor” que, tras una evaluación adecuada, revelan una EAP como la verdadera causa de su sintomatología severa.
Diagnóstico diferencial del dolor: Claves semiológicas para distinguir el origen venoso del arterial.
Una historia clínica con enfoque vascular es el primer paso para un diagnóstico acertado. Es fundamental diferenciar sistemáticamente las características del dolor para orientar la sospecha clínica:
- Dolor de Origen Venoso (IVC): Caracterizado por pesadez, fatiga, ardor o calambres de predominio vespertino. Clásicamente, se exacerba con la bipedestación o sedestación prolongada y mejora significativamente con la elevación de las extremidades y el reposo.
- Dolor de Origen Arterial (EAP): Su síntoma cardinal es la claudicación intermitente, un dolor muscular de carácter opresivo o tipo calambre, inducido por el ejercicio y que se alivia consistentemente en pocos minutos de reposo. La distancia a la que aparece (distancia de claudicación) suele ser reproducible.
El Índice Tobillo-Brazo (ITB): Su Estándar de Cuidado Previo a la Terapia Compresiva
Técnica y valores de referencia del ITB: De la seguridad a la contraindicación absoluta.
El Índice Tobillo-Brazo (ITB) no es una prueba opcional; es una herramienta de seguridad indispensable antes de indicar el pilar del tratamiento flebológico: la terapia compresiva. Su correcta interpretación, acorde a guías internacionales como las de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (De Maeseneer et al., 2022), es crucial para una praxis segura:
- ITB > 0.9: La terapia compresiva es generalmente segura.
- ITB 0.6 – 0.9: Requiere compresión modificada o reducida y una vigilancia clínica estricta.
- ITB < 0.6: Se considera una contraindicación absoluta para la compresión estándar. El paciente requiere una evaluación vascular urgente por un especialista.
Es importante recordar, como se discutió en el webinar, la posibilidad de un ITB falsamente elevado (>1.4) en pacientes diabéticos o con insuficiencia renal crónica debido a la calcificación de la media arterial. En estos casos, la sospecha clínica debe prevalecer sobre el valor numérico.
Riesgos de la compresión en la isquemia: Una iatrogenia prevenible.
Aplicar un vendaje de alta compresión sobre una extremidad con flujo arterial ya comprometido es una violación directa del principio primum non nocere. Esta acción puede reducir críticamente la presión de perfusión tisular, precipitando una isquemia aguda y poniendo en riesgo la extremidad. La medición sistemática del ITB es, por tanto, el gesto clínico que separa una terapia eficaz de una iatrogenia grave.
Ultrasonido Doppler Arterial: Interpretación Técnica para el Flebólogo
Del Modo B al Doppler Color: Visualizando la anatomía y la permeabilidad vascular.
El ultrasonido vascular arterial comienza con el Modo B, que nos permite realizar una evaluación anatómica de las paredes del vaso, identificar engrosamientos subintimales o la presencia de placas de ateroma calcificadas o blandas. Posteriormente, el Doppler color es fundamental para confirmar la permeabilidad del flujo, valorar su dirección y detectar la presencia de turbulencias (aliasing), las cuales sugieren zonas de estenosis hemodinámicamente significativas, como fue demostrado por el Dr. Fausto en su presentación.
El Lenguaje del Flujo: Comprendiendo el Doppler Espectral.
El análisis espectral es el componente más informativo del estudio Doppler arterial. La morfología de la onda de velocidad de flujo nos proporciona un diagnóstico hemodinámico preciso sobre el estado del sistema arterial, tanto distal como proximal al punto de insonación, permitiendo cuantificar la severidad de las lesiones.
El Espectro Trifásico: El hallazgo de normalidad que debemos buscar.
Como explicó detalladamente el Dr. Fausto, el espectro ideal y de normalidad en las arterias de miembros inferiores es el trifásico. Esta morfología de onda refleja un lecho vascular distal sano, con alta resistencia, y paredes arteriales elásticas. Se compone de:
- Una sístole anterógrada rápida y de pico agudo.
- Una diástole temprana retrógrada corta, por debajo de la línea de base.
- Una diástole tardía anterógrada y de baja velocidad.
Identificar este patrón es un signo inequívoco de normalidad hemodinámica en el segmento estudiado.
Espectros Monofásicos y Tardus Parvus: Signos inequívocos de patología obstructiva.
La pérdida del patrón trifásico es un signo de alarma que todo clínico debe saber reconocer. Un flujo monofásico, donde se pierde el componente reverso y la diástole se mantiene por encima de la línea de base, indica vasodilatación distal, a menudo una respuesta fisiopatológica a la isquemia. Por otro lado, un flujo tardus parvus (caracterizado por un ascenso sistólico lento y una amplitud disminuida) es el hallazgo patognomónico de un flujo post-estenótico, e indica la presencia de una lesión obstructiva significativa proximal al sitio de medición.
Aplicación Clínica del Doppler Arterial: Del Diagnóstico a la Derivación Oportuna
El paciente diabético: Un desafío diagnóstico de alto riesgo.
La diabetes mellitus es un factor de riesgo mayor para la EAP. En estos pacientes, la patología ateroesclerótica suele ser más distal y difusa (afectando el segmento tibioperoneo) y, como se mencionó, la calcificación de la media puede invalidar el ITB. En este escenario, el Doppler arterial se convierte en la herramienta de elección para evaluar la perfusión real. Como señaló el Dr. Fausto en el webinar, el estudio debe extenderse sistemáticamente hasta las arterias plantares, ya que su estado proporciona información pronóstica invaluable para el salvamento de la extremidad.
El rol del flebólogo como primer filtro diagnóstico para el salvamento de la extremidad.
El objetivo no es que el flebólogo trate la EAP avanzada, sino que actúe como un primer filtro diagnóstico informado, eficaz y responsable. La capacidad de realizar e interpretar un ultrasonido vascular arterial permite fundamentar una sospecha clínica, cuantificar un problema hemodinámico y derivar al angiólogo o cirujano vascular con información precisa y objetiva. Esta actuación optimiza el recorrido del paciente en el sistema de salud y mejora sustancialmente las probabilidades del “salvamento de la extremidad”, una competencia central que promovemos en los diplomados de ultrasonido vascular del IMF.
Conclusión: Hacia una Práctica Flebológica Integral y Segura
La evaluación del sistema arterial ha dejado de ser un campo ajeno para convertirse en una responsabilidad central del flebólogo moderno. Integrar la historia clínica vascular, la medición rutinaria del ITB y, fundamentalmente, adquirir la competencia en la realización e interpretación del Doppler arterial, eleva el estándar de cuidado. Esta aproximación integral no solo previene complicaciones y errores diagnósticos, sino que posiciona al especialista en flebología como un verdadero experto en la salud vascular de los miembros inferiores, garantizando una atención más segura, eficaz y responsable para el paciente.
Referencias (Formato APA)
- Criqui, M. H., & Aboyans, V. (2015). Epidemiology of peripheral artery disease. Circulation Research, 116(9), 1509–1526. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.303849
- De Maeseneer, M. G., Kakkos, S. K., Aherne, T., et al. (2022). Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 63(2), 184–267. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
- Matic, A., Matic, M., Gajinov, Z., Ivkov-Simic, M., & Pjevic, M. (2016). Frequency of Peripheral Arterial Disease in Patients With Chronic Venous Insufficiency. Materia Socio-Medica, 28(1), 14–17. https://doi.org/10.5455/msm.2016.28.14-17
- Rabe, E., Partsch, H., Hafner, J., et al. (2020). Risks and contraindications of medical compression treatment – A critical reappraisal. An international consensus statement. Phlebology, 35(7), 447–460. https://doi.org/10.1177/0268355520909066
Webinar Relacionado: “Ultrasonido Doppler Arterial en Miembros Inferiores”
Para profundizar en los conceptos técnicos y la aplicación clínica discutidos en este artículo, le invitamos a ver el webinar completo con la participación de los doctores Fausto, Daniela Ortega y Giovanni. Una discusión invaluable para todo profesional de la salud vascular.