Várices Recurrentes: El Rol del Diagnóstico Hemodinámico para Prevenir el Fracaso Terapéutico

La Recurrencia Varicosa: ¿Fatalidad o Falla Diagnóstica?

La alta tasa de recurrencia en la insuficiencia venosa crónica es uno de los desafíos más persistentes en la práctica flebológica. Estudios reportan cifras que pueden superar el 60% a los cinco años, un fenómeno que no solo genera frustración en el paciente, sino que cuestiona la eficacia a largo plazo de nuestras intervenciones. Con frecuencia, esta realidad se atribuye a la “historia natural de la enfermedad”. Sin embargo, un análisis clínico profundo revela una verdad más incómoda y, a la vez, más empoderadora: una proporción sustancial de las várices recurrentes se origina en un diagnóstico inicial insuficiente.

Como acertadamente señala el Dr. Eugenio Jiménez, profesor de nuestro instituto, en su práctica clínica: “tratar las várices sin un mapeo hemodinámico preciso es análogo a cortar el tronco de un árbol dejando intacta la raíz”. Esta analogía encapsula la tesis central de este artículo: la necesidad de un cambio de paradigma. Debemos evolucionar de un enfoque centrado en tratar la vena visible a uno enfocado en corregir la etiología hemodinámica subyacente. Solo así podremos mejorar drásticamente los resultados y minimizar el fracaso terapéutico.

El Estándar de Oro: Protocolo de Ultrasonido Doppler en Flebología

La base para prevenir la recurrencia varicosa es un diagnóstico preciso, y en este campo, el Ultrasonido Doppler (DUS) es el estándar de oro innegociable. Considerado el “estetoscopio del flebólogo”, el DUS proporciona la información anatómica y hemodinámica que el examen físico por sí solo no puede revelar. Las guías de práctica clínica, como las de la European Society for Vascular Surgery (ESVS), son inequívocas al establecerlo como el método de imagen de elección. La dependencia de la simple inspección visual o la transiluminación es una causa directa de un plan terapéutico incompleto y, consecuentemente, de una recurrencia temprana.

Mapeo venoso completo: Más allá de la vena visible

Un diagnóstico hemodinámico venoso no es un simple reporte de reflujo. Para que sea clínicamente útil y sirva como un verdadero mapa de ruta terapéutico, debe incluir una evaluación sistemática y detallada de múltiples componentes. Un mapeo DUS exhaustivo debe documentar:

• Evaluación integral de los sistemas venosos: Es mandatorio el análisis completo de los sistemas superficial, profundo y de venas perforantes, documentando su interrelación.
• Identificación precisa de todos los puntos de reflujo (fuga): No basta con identificar la incompetencia de la unión safeno-femoral. Es crucial localizar todos los puntos de fuga, incluyendo la unión safeno-poplítea, perforantes incompetentes y, de forma crítica, posibles puntos de fuga de origen pélvico que a menudo se pasan por alto.
• Medición de diámetros venosos y la duración del reflujo: La cuantificación objetiva, como una duración del reflujo superior a 0.5 segundos en el sistema superficial, es fundamental para confirmar la significancia hemodinámica.
• Confirmación de la permeabilidad y competencia del sistema venoso profundo: Asegurar que el sistema profundo sea funcional es un prerrequisito para cualquier intervención en el sistema superficial. El dominio de esta técnica es una de las competencias clave que se desarrollan en el Diplomado de Ultrasonido Vascular del IMF.

Identificando puntos de fuga y reentrada para un tratamiento eficaz

Una comprensión hemodinámica sofisticada va más allá de identificar el “punto de fuga” (reflujo). Es igualmente crucial identificar los “puntos de reentrada”, que son las vías (generalmente venas perforantes) a través de las cuales la sangre del sistema superficial incompetente retorna al sistema profundo. Este circuito patológico puede generar lo que se conoce como una “paradoja hemodinámica”: un gran volumen de flujo retrógrado que reingresa al sistema profundo puede sobrecargarlo, incrementando la presión en dicho compartimento y perpetuando un ciclo vicioso de hipertensión venosa que facilita la aparición de nuevas incompetencias valvulares y varicosidades.

Causas Ocultas de Hipertensión Venosa: El Factor Ilio-Pélvico

Una de las fronteras en el diagnóstico de la insuficiencia venosa crónica severa y recurrente es la patología venosa ilio-femoral. Las lesiones no trombóticas de la vena ilíaca (NIVL), a menudo subdiagnosticadas, pueden ser el verdadero motor hemodinámico de la enfermedad distal.

El Síndrome de Compresión Ilíaca como motor de la recurrencia

El Síndrome de May-Thurner, la compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha, es el ejemplo más representativo de un síndrome de compresión ilíaca. Estudios recientes han demostrado una alta prevalencia de NIVL en pacientes con estadios CEAP avanzados (C3-C6). Tratar las várices en una extremidad inferior sin resolver una obstrucción proximal es una receta garantizada para la recurrencia. La hipertensión venosa persistirá y buscará nuevas vías de escape, manifestándose como nuevas várices.

Signos de sospecha en DUS: El valor clínico del flujo femoral pulsátil

¿Cómo sospechar de una compresión proximal durante un DUS de rutina? Además de los signos clásicos como un flujo monofásico o continuo en la vena femoral común, el Dr. Jiménez comparte una perla clínica de inmenso valor práctico: la observación de un flujo marcadamente pulsátil en la vena femoral común. Un patrón de flujo venoso que imita el pulso arterial no es normal; refleja la transmisión de la presión arterial a un sistema venoso post-estenótico con baja compliancia. Este hallazgo debe ser una bandera roja que obligue al clínico a extender el estudio y considerar métodos de imagen avanzados como la venografía por TC, la venografía por RM o el ultrasonido intravascular (IVUS), considerado el nuevo estándar de oro para cuantificar la estenosis.

Neovascularización vs. Reflujo Residual: Diferenciando las Causas de Recurrencia Varicosa

Dentro de las causas de recurrencia varicosa, es importante diferenciar la neovascularización del reflujo residual. La neovascularización es la formación de nuevos canales venosos, típicamente en la región inguinal, como respuesta biológica al trauma quirúrgico, descrita principalmente tras la safenectomía convencional. Aunque las técnicas endovenosas minimizan este trauma, la causa predominante de “recurrencia” temprana sigue siendo el reflujo residual por un tratamiento inadecuado, basado en un diagnóstico incompleto. La clasificación REVAS (Recurrent Varices After Surgery) es una herramienta útil para estandarizar y categorizar estos hallazgos.

Conclusión Clínica: Hacia un Paradigma Diagnóstico para el Éxito Terapéutico

El abordaje exitoso de las várices recurrentes es proactivo, no reactivo. Comienza con la premisa de que la mayoría de las recurrencias son prevenibles a través de un diagnóstico hemodinámico exhaustivo que identifique la verdadera “raíz” del problema. Para el flebólogo moderno, esto implica la adopción de un protocolo riguroso y sistemático que se resume en las siguientes estrategias clave:

• Priorizar el diagnóstico etiológico sobre el tratamiento de los signos visibles. Ninguna terapia debe iniciarse sin un mapeo DUS completo.
• Dominar el mapeo DUS como la herramienta clínica fundamental, yendo más allá de lo básico para entender los circuitos de fuga y reentrada.
• Mantener un alto índice de sospecha de patología proximal en todos los casos de insuficiencia venosa crónica severa, inexplicada o recurrente.
• Comprender que un diagnóstico preciso es el fundamento indispensable para la correcta aplicación de terapias avanzadas, personalizadas y combinadas que ofrezcan resultados duraderos.

Referencias

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