Ultrasonido Doppler en Flebología: Fundamento Indispensable para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica

De la Semiología a la Precisión: ¿Por Qué el Ultrasonido en Flebología es un Requisito Ineludible?

En la práctica clínica contemporánea, la insuficiencia venosa crónica (IVC) exige un abordaje que trascienda la simple inspección de signos clínicos. Durante años, la flebología se basó en la anamnesis y la semiología —la maniobra de Trendelenburg, la prueba de Perthes—, herramientas valiosas pero inherentemente limitadas para descifrar la compleja hemodinámica subyacente. Como lo expresó el Dr. Fernando Vega en un webinar del Instituto Mexicano de Flebología, “visualizar a un profesional de la flebología sin un ultrasonido es como visualizar a un cardiólogo sin estetoscopio”. Esta analogía subraya una transición fundamental: el paso de una práctica de inferencias a una de certezas.

Las guías de práctica clínica más importantes del mundo, como las de la European Society for Vascular Surgery (ESVS) de 2022, son categóricas: recomiendan el ultrasonido Doppler como la investigación de primera línea para todos los pacientes con sospecha de IVC (Clasificación CEAP C2 a C6), asignándole el más alto nivel de recomendación (Clase I, Nivel de Evidencia A). Este artículo, enriquecido con la discusión clínica de expertos del IMF, desglosa por qué esta herramienta no es una opción, sino el pilar que define la excelencia en la flebología moderna.

Los 4 Pilares del Diagnóstico y Tratamiento Guiado por Ultrasonido Doppler

El valor del ultrasonido en flebología se cimienta en cuatro dominios interconectados que abarcan todo el espectro del manejo del paciente, desde el diagnóstico inicial hasta el seguimiento a largo plazo. Su integración sistemática transforma los resultados clínicos y optimiza la práctica diaria.

1. Mapeo Anatómico Pre-Tratamiento: La Cartografía del Éxito Terapéutico

El éxito de cualquier intervención flebológica, ya sea una ablación endovenosa, una escleroterapia o una microcirugía, depende directamente de la calidad del mapeo venoso ecográfico previo. Tratar las várices visibles —”las ramas”— sin eliminar la fuente del reflujo —”la raíz”— es la principal causa de fracaso terapéutico y recidiva temprana. Como describió el Dr. Vega, la cirugía venosa ha evolucionado gracias a este mapa: “hemos pasado de grandes incisiones a ciegas a micro-incisiones de precisión”.

• Identificación precisa de la fuente de reflujo: El ultrasonido es el único método no invasivo capaz de localizar con exactitud el origen de la incompetencia valvular, ya sea en la unión safeno-femoral (USF), la unión safeno-poplítea (USP), en venas perforantes o en sistemas venosos no safenos y pélvicos.
• Planificación quirúrgica y endovenosa detallada: Permite medir diámetros para la correcta dosificación de energía o esclerosante, determinar la profundidad del vaso para una punción segura y anticipar trayectos tortuosos que podrían complicar un procedimiento endovenoso.
• Detección de variantes anatómicas críticas: La anatomía venosa es notoriamente variable. Estudios demuestran que la terminación clásica de la vena safena menor solo ocurre en cerca del 60% de los casos. Ignorar estas variantes, solo visibles por ecografía, conduce inevitablemente a tratamientos incompletos y a la persistencia de la patología.

2. Diagnóstico Extendido: Identificando Patologías Ocultas y del Sistema Venoso Profundo

La IVC no se limita al sistema superficial. Una evaluación ecográfica integral permite descubrir condiciones clínicamente silentes pero hemodinámicamente significativas, cambiando drásticamente el enfoque terapéutico. El Dr. Eugenio Jiménez lo ilustra con hallazgos como las várices intraganglionares, una patología “oculta” a la exploración física pero claramente visible en el ultrasonido, que explica cuadros clínicos complejos.

• Evaluación del Sistema Venoso Profundo (SVP): La afectación del SVP por reflujo o por un síndrome post-trombótico es una causa significativa de IVC severa, responsable de hasta un 15% de las úlceras venosas. Su evaluación es mandatoria, ya que su estado puede contraindicar ciertos procedimientos superficiales.
• Identificación de etiologías no safenas y pélvicas: Un porcentaje considerable de pacientes con várices no presenta insuficiencia safena troncal. El reflujo puede originarse en venas pélvicas, un hallazgo cada vez más relevante que explica várices en localizaciones atípicas.
• Sospecha de síndromes compresivos: El ultrasonido es la primera línea de defensa para detectar signos indirectos (flujo monofásico, velocidades aumentadas) de síndromes como el de May-Thurner, actuando como la señal de alarma que justifica estudios más avanzados.

3. Seguimiento Post-Tratamiento: La Clave para la Detección Temprana de Recidivas

La naturaleza crónica de la IVC hace de la recidiva varicosa (REVAS) un desafío constante, con tasas que pueden superar el 30% a los cinco años. El seguimiento ecográfico sistemático es la única estrategia proactiva para preservar los resultados a largo plazo. Un caso presentado por el Dr. Jiménez es elocuente: una paciente a cinco años de su tratamiento, clínicamente asintomática, en cuyo ultrasonido de control se detectó una “recanalización parcial trabeculada” en la vena safena mayor. Este hallazgo subclínico permite una intervención temprana, antes de que el problema se manifieste con nuevas várices.

• Detección de fracaso técnico y recanalización: El ultrasonido confirma la oclusión exitosa del vaso tratado y detecta tempranamente segmentos de flujo que indican una recanalización, definida como un trayecto permeable mayor a 5 cm.
• Identificación de neovascularización: Permite visualizar la formación de nuevos canales venosos tortuosos, especialmente tras la cirugía de ligadura y extirpación (stripping), que restablecen el reflujo a nivel inguinal.
• Manejo proactivo: Facilita intervenciones mínimamente invasivas, como la escleroterapia ecoguiada, para corregir fallos hemodinámicos antes de que la enfermedad progrese clínicamente, evitando reintervenciones complejas.

4. Optimización de Recursos: ¿Por Qué el Mapeo Venoso Ecográfico es una Inversión Costo-Efectiva?

Lejos de ser un gasto, la implementación sistemática del ultrasonido en flebología es una inversión que genera eficiencia clínica y económica. Un diagnóstico etiológico preciso previene el ciclo de “tratamientos fallidos” que consumen recursos y erosionan la confianza del paciente. El ejemplo del Dr. Vega sobre la úlcera venosa que no cicatrizaba a pesar de múltiples tratamientos es contundente: solo sanó tras la oclusión ecoguiada de una pequeña vena perforante subyacente que había pasado desapercibida. El costo de esa evaluación ecográfica fue marginal comparado con el costo acumulado de manejar una complicación crónica.

Más Allá del Equipo: El Rol Crítico del Flebólogo como Operador Experto

La tecnología más avanzada es ineficaz en manos inexpertas. Tanto el artículo como los ponentes del webinar coinciden en un punto crucial: el valor del ultrasonido depende críticamente de la habilidad del operador. Las guías internacionales y la experiencia clínica confirman que el examen debe ser realizado por un clínico entrenado específicamente en ultrasonografía venosa, que comprenda la hemodinámica y pueda realizar un “mapeo de reflujo” completo. La recomendación de que el flebólogo tratante sea quien realice el estudio es la que mayor valor aporta, pues permite una correlación directa e instantánea entre los hallazgos clínicos y los de imagen. Es aquí donde la formación especializada, como los diplomados que ofrece el IMF, se vuelve fundamental.

Conclusión: La Herramienta que Distingue al Profesional del “Entusiasta” en Flebología

El ultrasonido Doppler ha redefinido los límites de la flebología, transformándola en una especialidad de alta precisión. Su rol en el mapeo, diagnóstico, guía terapéutica y seguimiento no es meramente complementario, sino fundacional. Como concluyó de manera memorable el Dr. Jiménez, el uso del ultrasonido es lo que hoy distingue al “profesional de la flebología” del mero “entusiasta”. El profesional integra la ecografía en cada paso de su práctica; el entusiasta se arriesga a realizar tratamientos superficiales sobre patologías profundas, con resultados inevitablemente inferiores.

Para la comunidad médica y para el Instituto Mexicano de Flebología, promover el dominio y la integración del ultrasonido es una responsabilidad ineludible. Es la herramienta que garantiza una práctica clínica segura, eficaz y basada en la mejor evidencia científica disponible, consolidándose como el estándar de cuidado “sí o sí” en el manejo de la insuficiencia venosa crónica.

Referencias

1. De Maeseneer, M. G., Kakkos, S. K., et al. (2022). Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 63(2), 184-267. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
2. Coleridge-Smith, P., Labropoulos, N., et al. (2006). Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs—UIP consensus document. Part I. Basic principles. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 31(1), 83-92. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2005.07.019
3. Labropoulos, N. (2019). The role of duplex ultrasound in the diagnosis of lower extremity venous pathology. Seminars in Vascular Surgery, 32(1-2), 10-16. https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2019.06.003

Vea el Webinar Completo

Para profundizar en los casos clínicos y la discusión experta de los doctores Fernando Vega y Eugenio Jiménez, te invitamos a ver el webinar completo “¿Ultrasonido? ¿REALMENTE IMPORTA EN LA FLEBOLOGÍA?”. Una sesión indispensable para comprender la aplicación práctica de estos conceptos.