Trombosis Venosa Superficial: Guía Clínica para un Manejo Estratégico Basado en Evidencia

El cambio de paradigma en la Trombosis Venosa Superficial (TVS)

Durante décadas, la trombosis venosa superficial (TVS), comúnmente denominada tromboflebitis, fue considerada una patología inflamatoria benigna y autolimitada, cuyo manejo se centraba en el alivio sintomático local. Sin embargo, la evidencia científica actual ha transformado radicalmente esta percepción, posicionándola como un evento tromboembólico con un riesgo significativo de complicaciones graves, incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP). En este artículo, el Instituto Mexicano de Flebología presenta una guía clínica detallada para un abordaje moderno y seguro, basado en la estratificación del riesgo y la evidencia de más alto nivel.

La subestimación de la TVS ignora su estrecha relación con el sistema venoso profundo. Estudios recientes, como el meta-análisis publicado en Thrombosis and Haemostasis, demuestran una prevalencia de TVP concomitante en pacientes con TVS de hasta un 25%, a menudo de forma asintomática. Este dato desmitifica la supuesta barrera entre ambos sistemas venosos y obliga al clínico a considerar cada TVS como un potencial precursor de eventos tromboembólicos mayores.

El rol indispensable del Ultrasonido Doppler: Diagnóstico y Estratificación del Riesgo

El diagnóstico clínico basado en el cordón palpable, dolor y eritema es fundamental para la sospecha, pero resulta insuficiente para determinar el verdadero riesgo del paciente. El ultrasonido Doppler venoso bilateral de miembros inferiores es una herramienta mandatoria e indispensable en la evaluación de toda sospecha de TVS. Sus objetivos van más allá de la simple confirmación:

• Confirmar el diagnóstico: Visualizar el trombo, su ecogenicidad y la incompresibilidad de la vena afectada.
• Medir la extensión del trombo: Un factor pronóstico clave para la estratificación.
• Evaluar la proximidad a las uniones profundas: Medir con precisión la distancia en centímetros desde el extremo craneal del trombo hasta la unión safeno-femoral (USF) y la unión safeno-poplítea (USP).
• Descartar una TVP concomitante: Realizar un examen completo y sistemático del sistema venoso profundo.

Criterios de Alto Riesgo: ¿Cuándo es mandatoria la anticoagulación?

Un paciente se considera de alto riesgo de complicación tromboembólica y, por tanto, es un candidato claro a anticoagulación sistémica, si presenta al menos uno de los siguientes criterios ecográficos:

• Extensión del trombo ≥ 5 cm de longitud.
• Proximidad del trombo < 3 cm de la unión safeno-femoral o safeno-poplítea.
• Afectación de venas perforantes, historia de TEV previo o presencia de otros factores de riesgo mayores para trombosis venosa (cáncer activo, cirugía reciente).

Como se discutió en el webinar del IMF, la presencia de estos marcadores ultrasonográficos obliga al clínico a cambiar la estrategia terapéutica de un manejo local a uno sistémico, con el objetivo primario de prevenir la extensión del trombo y el desarrollo de eventos potencialmente fatales.

Criterios de Bajo Riesgo: Manejo conservador y seguimiento activo

Los pacientes de bajo riesgo son aquellos con una TVS de longitud < 5 cm y localizada a una distancia > 3 cm de las uniones venosas profundas, sin otros factores de riesgo mayores. Aunque el manejo para este grupo es conservador, no significa que deba ser pasivo. Requiere una vigilancia activa y una reevaluación programada para detectar cualquier signo de progresión.

Protocolos de Tratamiento para la Trombosis Venosa Basados en Evidencia

El tratamiento de la TVS debe ser siempre individualizado, basándose estrictamente en la estratificación de riesgo obtenida mediante el ultrasonido Doppler.

Manejo del paciente con TVS de Alto Riesgo: Fondaparinux y el Estudio CALISTO

Para los pacientes clasificados como de alto riesgo, la anticoagulación sistémica es la piedra angular del tratamiento. El fondaparinux (inhibidor selectivo del Factor Xa) en dosis de 2.5 mg subcutáneo una vez al día durante 45 días es el tratamiento de elección, respaldado por evidencia de Nivel 1B. Esta recomendación se fundamenta en los resultados del estudio pivotal CALISTO, un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego que incluyó a más de 3000 pacientes. Dicho estudio demostró una impresionante reducción del 85% en el riesgo del punto final primario (muerte, TEP, TVP o extensión de la TVS) en comparación con placebo, estableciendo un nuevo estándar de cuidado.

Alternativas terapéuticas: HBPM y Anticoagulantes Orales Directos (ACOD)

Las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM), administradas en dosis profilácticas o intermedias por al menos 4 semanas, son una alternativa válida, aunque la evidencia que las respalda es menos robusta que la del fondaparinux. Por su parte, el uso de Anticoagulantes Orales Directos (ACOD) como el rivaroxabán ha sido evaluado en estudios como el SURPRISE, mostrando no inferioridad frente a fondaparinux. Sin embargo, su uso para esta indicación aún es considerado off-label en muchas guías y requiere más investigación para consolidarse como primera línea.

Abordaje del paciente de Bajo Riesgo: Terapia local y vigilancia ecográfica

El manejo para pacientes de bajo riesgo se enfoca en el alivio sintomático y en prevenir la extensión local. Incluye:

• Terapia de compresión: Medias de compresión graduada (20-30 mmHg) o vendaje elástico.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Tópicos o sistémicos para el control del dolor y la inflamación.
• Deambulación: Fomentar la movilización temprana es crucial para activar la bomba muscular venosa.
• Seguimiento: Es fundamental realizar una reevaluación clínica y ultrasonográfica en un plazo de 7 a 10 días para asegurar que no ha habido progresión del trombo.

Perlas Clínicas del Webinar: Discusión de Expertos del Instituto Mexicano de Flebología

La discusión académica en el webinar del IMF, que complementa este artículo, aportó perspectivas clínicas y respuestas a preguntas frecuentes de gran valor para la práctica diaria.

Escleroterapia post-TVS: ¿Cuál es el momento seguro para intervenir?

Una pregunta recurrente en la práctica flebológica. El consenso de los expertos fue claro: en casos de TVS recurrente o espontánea en venas sanas, la escleroterapia está contraindicada hasta no haber realizado un estudio completo de trombofilia. Para un evento único y con causa aparente (ej. post-traumático), se debe esperar un mínimo de 6 meses tras la resolución completa del cuadro agudo y la finalización de cualquier tratamiento anticoagulante antes de considerar un procedimiento esclerosante.

El valor real del Dímero-D en el algoritmo diagnóstico

Durante el debate se clarificó el rol del Dímero-D. No es una herramienta para confirmar la trombosis, sino para excluirla. Su principal valor reside en su alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo. En un paciente con baja probabilidad clínica de TVP (según escalas como la de Wells), un Dímero-D negativo permite descartar el diagnóstico con alta certeza. Si el resultado es positivo o la sospecha clínica es alta, el ultrasonido Doppler sigue siendo el estándar de oro confirmatorio.

Consideraciones en la era post-COVID y en comorbilidades complejas

Los ponentes destacaron el aumento en la incidencia de eventos trombóticos en pacientes jóvenes y sanos tras la pandemia de COVID-19, un fenómeno que exige una alta sospecha clínica. Asimismo, se subrayó la importancia de un enfoque integral y multidisciplinario en pacientes con comorbilidades complejas, como cáncer activo o insuficiencia hepática, donde el riesgo-beneficio de la anticoagulación debe ser cuidadosamente sopesado en conjunto con otros especialistas.

Conclusiones Clínicas Aplicables a la Práctica Diaria

El manejo moderno de la trombosis venosa superficial debe ser riguroso y sistemático. Desde el Instituto Mexicano de Flebología, recomendamos integrar los siguientes puntos clave en la práctica clínica diaria:

1. Sospechar y Confirmar: Ante toda sospecha clínica de TVS, es mandatorio realizar un ultrasonido Doppler bilateral de miembros inferiores.
2. Estratificar el Riesgo: Utilizar los criterios de alto riesgo (longitud ≥5 cm, proximidad <3 cm a uniones profundas) para guiar la decisión terapéutica.
3. Tratar Según el Riesgo: Reservar el manejo local (AINEs, compresión) exclusivamente para pacientes de bajo riesgo bien documentado.
4. Anticoagular con Evidencia: En pacientes de alto riesgo, el fondaparinux 2.5 mg/día por 45 días es el tratamiento de elección, respaldado por evidencia de la más alta calidad para prevenir complicaciones tromboembólicas.
5. Educar y Prevenir: Considerar cada TVS como una oportunidad para evaluar el riesgo tromboembólico global del paciente y, en casos seleccionados, investigar una trombofilia subyacente.

Referencias (Formato APA)

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Webinar Completo: Trombosis Venosa Superficial y Profunda

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