Tratamiento de la Insuficiencia Venosa: El Enfoque Híbrido en Casos Complejos y Recurrentes

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es una de las patologías más prevalentes en la práctica clínica diaria. Sin embargo, su manejo sigue presentando un desafío significativo: la alta tasa de recurrencia varicosa post-tratamiento. Este hecho ha impulsado un cambio de paradigma fundamental, desplazando los enfoques de monoterapia hacia una estrategia más integral, personalizada y basada en la evidencia. En este contexto, el tratamiento híbrido emerge no como una alternativa, sino como el estándar de oro para abordar la enfermedad venosa compleja y ofrecer resultados duraderos y de alto impacto en la calidad de vida del paciente.

El Desafío de la Recurrencia en Flebología: Más Allá de la Monoterapia

¿Por qué las tasas de recurrencia varicosa superan el 50%?

Metaanálisis recientes y la práctica clínica diaria confirman una realidad ineludible: incluso después de procedimientos endovenosos técnicamente exitosos, un porcentaje significativo de pacientes experimenta recurrencia en seguimientos a 5 años. Esto se debe a menudo a un abordaje incompleto que no contempla la totalidad de la red venosa incompetente, como venas tributarias no tratadas, perforantes insuficientes o el desarrollo de neovascularización. Las guías más actuales, como las de la European Society for Vascular Surgery (ESVS) de 2022, ya subrayan la necesidad de un tratamiento exhaustivo que incluya las tributarias en el mismo tiempo de la ablación troncal para mejorar los resultados.

Limitaciones de los enfoques terapéuticos únicos

Ninguna técnica es universalmente superior para todos los escenarios anatómicos de la IVC. Depender exclusivamente de la ablación térmica, la escleroterapia o la cirugía convencional limita la capacidad del flebólogo para adaptarse a la variabilidad individual del paciente. Un tronco safeno dilatado y rectilíneo no presenta el mismo reto que una red tortuosa de tributarias superficiales o una perforante de reentrada. Confiar en una sola herramienta puede resultar en un tratamiento subóptimo y, consecuentemente, en una mayor probabilidad de fracaso hemodinámico y recurrencia a mediano y largo plazo.

Tratamiento Híbrido de la Insuficiencia Venosa: Fundamentos y Sinergia Terapéutica

Definiendo el concepto: combinación estratégica de técnicas

El tratamiento híbrido consiste en la aplicación sinérgica de múltiples modalidades terapéuticas (térmicas, químicas, mecánicas) durante el mismo acto quirúrgico. El objetivo es claro: seleccionar la herramienta más eficaz y segura para cada segmento venoso específico. Como menciona el Dr. Eugenio Jiménez en el webinar del Instituto Mexicano de Flebología, “el flebólogo se convierte en un estratega que no depende de una sola herramienta, sino que orquesta una solución a medida”, transformando el enfoque terapéutico en un acto de alta personalización.

La lógica clínica: EVTA para ejes troncales, UGFS y miniflebectomía para tributarias

La sinergia de este enfoque se basa en aprovechar las fortalezas de cada procedimiento para lograr una erradicación completa de los puntos de reflujo y la hipertensión venosa:

• Ablación Térmica Endovenosa (EVTA): Sea con láser (EVLT) o radiofrecuencia (RFA), es el tratamiento de elección para la oclusión de ejes troncales rectilíneos como la vena safena magna o parva. Su alta eficacia, con tasas de éxito superiores al 95%, la consolida como la base para eliminar la fuente principal de reflujo.
• Escleroterapia Ecoguiada con Espuma (UGFS): Es la herramienta ideal para el tratamiento de redes venosas complejas, tributarias tortuosas, várices residuales o segmentos donde la ablación térmica no es factible o segura. Permite un tratamiento extenso y preciso bajo control ecográfico directo.
• Miniflebectomía Ambulatoria: Permite la eliminación física e inmediata de paquetes varicosos de gran calibre, ofreciendo un resultado estético y sintomático instantáneo que la escleroterapia o la ablación por sí solas no siempre consiguen de inmediato.

El Mapeo Venoso Ecográfico: Piedra Angular del Diagnóstico y la Planificación

De la visualización a la “hoja de ruta hemodinámica”

El éxito de cualquier tratamiento de la insuficiencia venosa, y en especial de uno híbrido, depende de una planificación impecable. Su fundamento es el mapeo venoso con ultrasonido Doppler. Este no es un simple estudio de imagen para “buscar várices”; es una “hoja de ruta hemodinámica” que, según consensos internacionales, debe identificar con precisión el origen del reflujo, su trayectoria completa, los puntos de reentrada al sistema profundo y la competencia hemodinámica de las venas perforantes. Sin este mapa detallado, cualquier intervención corre el riesgo de ser incompleta.

Perlas clínicas del Dr. Jiménez: el significado de un flujo femoral pulsátil

La experiencia clínica a menudo revela signos que orientan el diagnóstico más allá de lo evidente. Un ejemplo claro es esta perla compartida por el Dr. Eugenio Jiménez:

“Siempre que vean un flujo pulsátil en una vena [femoral], piensen en que pueden tener algo más arriba, alguna compresión… es muy probablemente que tenga una compresión ilíaca. No es regla de 2+2 son 4, pero sí lo hemos observado de manera importante.”

Esta observación clínica de alto valor subraya la necesidad de extender el estudio para descartar síndromes compresivos proximales, como el de May-Thurner, especialmente en casos de recurrencia inexplicable, edema significativo o várices de distribución atípica.

Identificación de puntos de reflujo, reentrada y patología proximal

Una planificación estratégica exhaustiva debe incluir la evaluación detallada de ejes troncales y accesorios, el mapeo de tributarias y perforantes incompetentes, y la exclusión activa de patología venosa pélvica o ilíaca. Ignorar el territorio abdomino-pélvico es una causa frecuente de fracaso terapéutico en miembros inferiores.

Aplicación Clínica: Abordaje Integral en Casos de Insuficiencia Venosa Compleja

El rol de los procedimientos complementarios: liberación del gastrocnemio

Un enfoque verdaderamente integral puede extenderse a corregir factores biomecánicos que perpetúan la IVC. En pacientes con enfermedad avanzada (CEAP C5-C6) y una limitación de la dorsiflexión del tobillo (<10 grados), la disfunción de la bomba músculo-venosa del sóleo es un factor fisiopatológico clave. La liberación del gastrocnemio, un procedimiento sencillo, ha demostrado ser un adyuvante eficaz que mejora la dinámica de la bomba muscular, asociándose con mayores y más rápidas tasas de cicatrización de úlceras venosas.

La importancia de las alianzas profesionales: radiología intervencionista y patología pélvica

El flebólogo moderno debe reconocer los límites de su especialidad y fomentar alianzas estratégicas. El manejo de la insuficiencia venosa pélvica o de síndromes obstructivos ilio-femorales a menudo requiere la pericia de la radiología intervencionista para diagnósticos avanzados (flebografía, IVUS) y tratamientos endovasculares complejos como la angioplastia con stent. La colaboración multidisciplinaria no es un signo de limitación, sino de excelencia clínica y compromiso con el paciente.

Conclusión: El Tratamiento Híbrido como Estándar de Excelencia en Flebología Moderna

El enfoque híbrido se ha consolidado como la estrategia de elección para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica compleja y recurrente. Al combinar de forma sinérgica la ablación endovenosa, la escleroterapia y la miniflebectomía, bajo la guía de un mapeo ecográfico preciso, se ofrece al paciente una solución personalizada, exhaustiva y basada en una sólida comprensión hemodinámica. Este paradigma, que integra la corrección de factores biomecánicos y fomenta la colaboración multidisciplinaria, redefine el éxito en la flebología, optimizando los resultados clínicos y minimizando las tasas de recurrencia que han desafiado nuestra especialidad durante décadas.

Referencias Científicas

1. De Maeseneer, M. G., Kakkos, S. K., Aherne, T., et al. (2022). Editor’s Choice–European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 63(2), 184-267. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
2. Hamann, S. A. S., Giang, J., DeMaeseneer, M. G. R., et al. (2017). Editor’s Choice–Five Year Results of a Randomised Controlled Trial of Endovenous Laser Ablation with Phlebectomies or Sclerotherapy for Varicose Veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 54(5), 621-627. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.07.008
3. Badr, B., Ayonitemi, S., Soueid, H., & Williams, T. (2021). Percutaneous Gastrocnemius Recession as an Adjunct for Venous Leg Ulcer Healing: A Systematic Review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 61(4), 696-702. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.12.030
4. Proebstle, T. M., Alm, J., Göckeritz, O., et al. (2015). Five-year results from the prospective European multicentre cohort study on radiofrequency segmental thermal ablation for incompetent great saphenous veins. British Journal of Surgery, 102(3), 212-218. https://doi.org/10.1002/bjs.9679
5. Khilnani, N. M., Meissner, M. H., Learman, L. A., et al. (2019). Research Priorities in Pelvic Venous Disorders in Women: Recommendations from a Multidisciplinary Research Consensus Panel. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 30(6), 799-807.e1. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2018.12.016

Webinar Relacionado: Técnicas Híbridas con el Dr. Eugenio Jiménez

Para profundizar en la aplicación clínica de estas técnicas y analizar casos de estudio detallados, le invitamos a ver el webinar completo impartido por el Dr. Eugenio Jiménez, pionero en procedimientos endovasculares en México y profesor del Instituto Mexicano de Flebología.