Terapia de Compresión: De la Fisiopatología a la Prescripción Clínica Precisa

La terapia de compresión es la piedra angular en el manejo de la patología venosa y linfática. Sin embargo, su máxima eficacia no reside en una indicación genérica, sino en una prescripción precisa y fundamentada. Este acto médico requiere un dominio profundo de los principios fisiopatológicos, un conocimiento exhaustivo del arsenal terapéutico disponible y una individualización basada en la evidencia. Exploraremos el camino desde el por qué científico hasta el cómo clínico para optimizar los resultados en nuestros pacientes.

Principios Fisiopatológicos: ¿Por Qué Funciona la Terapia de Compresión?

Para prescribir eficazmente la terapia de compresión, es imperativo comprender que su acción trasciende el simple efecto mecánico. Actúa a nivel hemodinámico y celular para contrarrestar la hipertensión venosa, el evento central de la enfermedad venosa crónica (EVC). Su aplicación genera un gradiente de presión externo que impacta tanto en la macro como en la microcirculación.

Efectos en la Macro y Microcirculación: Más Allá de la Mecánica

A nivel macroscópico, la compresión reduce el calibre de las venas dilatadas, lo que disminuye el volumen sanguíneo estancado y aumenta la velocidad del flujo de retorno. Este estrechamiento, a su vez, mejora la coaptación de las valvas venosas, reduciendo el reflujo patológico. Simultáneamente, optimiza la función de la bomba muscular de la pantorrilla, incrementando su fracción de eyección con cada paso. Como destacó el Dr. Serralde en su ponencia, los efectos de la terapia de compresión son múltiples y sinérgicos:

• Reducción del edema y del volumen venoso.
• Incremento de la velocidad del flujo venoso.
• Derivación de la sangre hacia compartimentos venosos profundos.
• Disminución del reflujo venoso patológico.
• Mejora del drenaje linfático.
• Efecto antiinflamatorio sobre el endotelio, modulando la interacción leucocito-endotelio.

Reducción de la Presión Transmural y Control del Proceso Inflamatorio

El mecanismo más elegante de la compresión ocurre en la microcirculación. La EVC genera un aumento de la presión hidrostática intravascular, alterando el equilibrio de Starling y provocando una fuga de fluidos y proteínas al intersticio (edema). La terapia de compresión aplica una presión externa que aumenta la presión hidrostática tisular. Esto reduce la presión transmural (la diferencia entre la presión interna y externa del vaso), disminuyendo el filtrado capilar y favoreciendo la reabsorción de líquido hacia el compartimento vascular y linfático. Además, este cambio de presiones ha demostrado modular la respuesta inflamatoria endotelial, un factor clave en la progresión de la EVC hacia estadios más avanzados como la lipodermatoesclerosis y la úlcera.

El Arsenal Terapéutico: Claves para la Selección del Material de Compresión

La elección del dispositivo de compresión no es trivial; depende de la patología, la movilidad y las características individuales del paciente. La propiedad física fundamental que define su comportamiento es la extensibilidad, que nos permite clasificar los sistemas en elásticos e inelásticos.

Sistemas Elásticos: Alta Presión de Reposo para Pacientes con Movilidad

Compuestos por fibras que permiten un estiramiento superior al 100% (largo estiramiento), los sistemas elásticos como las medias de compresión graduada se caracterizan por ejercer una alta presión de reposo. Esto significa que aplican una fuerza constante sobre la extremidad, incluso en ausencia de contracción muscular. Son altamente eficaces para controlar el edema y mejorar el retorno venoso superficial en pacientes ambulatorios con una función de bomba muscular conservada.

Sistemas Inelásticos: Alta Presión de Trabajo para Optimizar la Bomba Muscular

Con una extensibilidad limitada (corto estiramiento), los sistemas inelásticos (ej. bota de Unna, vendajes multicapa, dispositivos de velcro) forman una contención rígida. Su genialidad terapéutica reside en que generan una alta presión de trabajo: durante la deambulación, el músculo se expande y choca contra esta barrera inelástica, generando picos de presión muy elevados que vacían eficazmente el sistema venoso profundo. Debido a su baja presión de reposo, son mejor tolerados y más seguros en pacientes con movilidad reducida o en aquellos con enfermedad arterial periférica concomitante leve-moderada.

Protocolo de Prescripción Basado en Evidencia Clínica

Una prescripción de terapia de compresión debe ser tan precisa como la de un fármaco. Requiere una dosis (clase de compresión) y una posología (altura y tipo de prenda) basadas en un diagnóstico certero.

La Clasificación Universal de la UIP: Un Lenguaje Común para una Terapia Precisa

Para estandarizar la práctica clínica y asegurar una terapia basada en evidencia, es fundamental abandonar términos ambiguos (“compresión leve”, “fuerte”) y adoptar la Clasificación Universal de la Unión Internacional de Flebología (UIP), basada en la presión ejercida en el tobillo (punto B):

1. Clase I (10-20 mmHg): Compresión profiláctica. Indicada en prevención de TVP en bajo riesgo, manejo de síntomas leves (C0s-C1) y posts-escleroterapia.
2. Clase II (20-30 mmHg): Es la clase terapéutica de primera línea para la mayoría de pacientes con EVC, incluyendo várices tronculares (C2) y edema venoso (C3).
3. Clase III (30-40 mmHg): Compresión fuerte necesaria para contrarrestar la hipertensión venosa severa en EVC avanzada: lipodermatoesclerosis (C4b), úlceras cicatrizadas (C5) o activas (C6), y síndrome postrombótico (SPT).
4. Clase IV (>40 mmHg): Compresión muy fuerte reservada para casos de SPT severo y linfedema en fase II o III.

Selección de la Altura de la Prenda Según los Hallazgos del Doppler Venoso

La extensión de la prenda no debe ser arbitraria. Como se aclaró en el webinar, la decisión debe fundamentarse en la topografía del reflujo venoso, identificada mediante ultrasonido Doppler. Si el reflujo se limita a la vena safena menor o a venas infrapoplíteas, una prenda bajo la rodilla (AD) es suficiente y promueve una mejor adherencia. Cuando el reflujo afecta a la vena safena mayor en el muslo o al sistema femoral, una prenda hasta el muslo (AG) es indispensable para controlar el punto de fuga proximal.

Nuevas Fronteras: Compresión en Pacientes con Enfermedad Arterial Periférica (EAP)

Históricamente, la EAP ha sido considerada una contraindicación para la terapia compresiva. Sin embargo, la evidencia reciente ha matizado este dogma. Si bien la EAP severa (Índice Tobillo-Brazo, ITB < 0.5) sigue siendo una contraindicación absoluta, el paradigma está cambiando para pacientes con patología mixta.

• Clave Clínica: En pacientes con úlceras de etiología mixta (arteriovenosa) y EAP leve a moderada (ITB entre 0.5 y 0.8), la aplicación de compresión modificada (presiones reducidas, <40 mmHg, preferiblemente con sistemas inelásticos) no solo es segura, sino que puede ser beneficiosa.

El mecanismo propuesto, como explicó el Dr. Serralde, es fascinante: la compresión reduce el edema tisular, disminuyendo la resistencia extravascular, y el estrés de cizallamiento (shear stress) sobre el endotelio induce la liberación de óxido nítrico, un potente vasodilatador que puede mejorar la perfusión arterial local. La decisión de comprimir a estos pacientes debe tomarse siempre tras una evaluación vascular completa y bajo estricta supervisión médica.

La Adherencia del Paciente: El Pilar del Éxito Terapéutico a Largo Plazo

El principal obstáculo para el éxito a largo plazo de la terapia de compresión es la falta de adherencia. Superar esta barrera es una responsabilidad clínica que se logra a través de la educación. El médico debe invertir tiempo en explicar el porqué de la terapia y en proporcionar instrucciones claras. La educación es un acto terapéutico en sí mismo.

• Instrucciones Claras: Enseñar técnicas de colocación (uso de calzadores), el momento ideal (por la mañana antes de la bipedestación) y el retiro (por la noche).
• Manejo de Expectativas: Explicar los beneficios a corto plazo (alivio de síntomas) y a largo plazo (prevención de la progresión de la enfermedad).
• Cuidado de la Prenda: Indicar el lavado con jabón neutro, sin suavizantes, y el tiempo de vida útil de la prenda (aproximadamente 6 meses o 180 lavadas para mantener su gradiente de presión).
• Señales de Alarma: Educar al paciente para que identifique signos como dolor isquémico, cambios de coloración o lesiones en la piel, que requieran una reevaluación.

Conclusiones Clínicas

La prescripción de terapia de compresión es uno de los pilares de la flebología moderna y un acto médico de alta complejidad. Su éxito se basa en un trípode fundamental: una individualización rigurosa basada en el diagnóstico clínico (CEAP), hemodinámico (Doppler) y arterial (ITB); un dominio de los materiales para alinear las propiedades físicas del dispositivo con la fisiopatología y actividad del paciente; y una educación terapéutica que convierta al paciente en un socio activo de su tratamiento. Cuando se prescribe con conocimiento y precisión, la terapia de compresión sigue siendo la intervención más potente y costo-efectiva para modificar el curso de la enfermedad venosa crónica.

Referencias

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Webinar Completo: Terapia de Compresión con el Dr. Javier Serralde

Para profundizar en los conceptos discutidos en este artículo, le invitamos a ver la sesión completa impartida por el Dr. Javier Serralde, Vicepresidente de la Unión Internacional de Flebología (UIP) para Latinoamérica. Una clase magistral que detalla visual y verbalmente los puntos clave para una prescripción exitosa.