Complicaciones Post Escleroterapia: Prevención y el Manejo Clínico

La Dualidad de la Escleroterapia: Un Procedimiento Seguro que Exige Máxima Alerta

La escleroterapia es un pilar fundamental en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica (IVC), respaldada por guías como las publicadas por la European Society for Vascular Surgery (ESVS) por su alta eficacia y favorable perfil de seguridad. Millones de procedimientos se realizan anualmente con éxito, consolidándola como una herramienta terapéutica versátil y mínimamente invasiva. Sin embargo, como se discutió en el reciente webinar del Instituto Mexicano de Flebología con el Dr. Juan Chunga, la complacencia ante un procedimiento que se percibe como rutinario es, en sí misma, un riesgo. Este artículo integra el rigor científico con la experiencia clínica para ofrecer una guía de referencia sobre las complicaciones post escleroterapia, enfocada en la prevención activa y el manejo protocolizado de eventos adversos que, aunque infrecuentes, exigen nuestra máxima preparación.

Complicaciones Mayores: Protocolos de Actuación Ante Eventos de Alto Riesgo

Aunque estadísticamente raras, las complicaciones mayores tienen un alto potencial de morbilidad. El conocimiento profundo de su fisiopatología, factores de riesgo y manejo inmediato es una competencia no negociable para todo flebólogo que busca ofrecer los más altos estándares de seguridad a sus pacientes.

Shock Anafiláctico: La Emergencia Absoluta en el Consultorio Flebológico

La anafilaxia, una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE, es la complicación más aguda y temida en la escleroterapia. Aunque su incidencia es extremadamente baja, estimada en menos del 0.01%, su potencial de fatalidad exige una preparación impecable. Todos los agentes esclerosantes aprobados, incluyendo el polidocanol y el tetradecil sulfato de sodio, pueden desencadenarla.

Como advirtió de manera contundente el Dr. Juan Chunga en el webinar: “dentro de un consultorio de flebología tiene que haber un coche de paro o, como mínimo, un kit de emergencia”. Esta afirmación subraya que la preparación del entorno no es opcional, sino una responsabilidad mandatoria.

• Prevención: La prevención absoluta es imposible, pero la mitigación del riesgo comienza con una anamnesis rigurosa que indague activamente sobre antecedentes personales de alergias graves o anafilaxia a cualquier sustancia.
• Reconocimiento Inmediato: El clínico debe estar alerta a la aparición súbita de signos sistémicos como urticaria generalizada, angioedema, broncoespasmo o colapso hemodinámico.
• Protocolo de Manejo Inmediato: Ante la mínima sospecha, la acción debe ser instantánea:
  • Detener inmediatamente la inyección del esclerosante.
  • Posicionar al paciente en decúbito supino con elevación de miembros inferiores (posición de Trendelenburg) para favorecer el retorno venoso.
  • Administrar adrenalina intramuscular (0.3-0.5 mg en adultos), el fármaco de primera línea que puede salvar la vida del paciente.
  • Activar el sistema de emergencias médicas local para traslado y manejo hospitalario.

Necrosis Cutánea Extensa: De la Prevención Técnica al Manejo Avanzado de la Úlcera

La necrosis cutánea post-escleroterapia es un evento isquémico agudo, usualmente causado por la inyección inadvertida del esclerosante en el compartimento arteriolar de la dermis o por extravasación desde shunts arterio-venosos. Clínicamente, se manifiesta por un dolor desproporcionado durante la inyección, seguido de un blanqueamiento o palidez del área, que evoluciona a un livedo reticularis y, finalmente, a una escara necrótica.

La prevención se centra en una técnica depurada, como lo enfatizó el Dr. Chunga: la inyección debe ser lenta, a baja presión y detenida inmediatamente si el paciente reporta un dolor anómalo. Para vasos no visibles, especialmente en áreas de alto riesgo como el tobillo o el dorso del pie, el uso de guía ecográfica es mandatorio para evitar punciones arteriales.

El manejo de una necrosis inminente o establecida sigue un curso protocolizado:

1. Acción Inmediata: Interrupción de la inyección y aplicación tópica de pasta de nitroglicerina al 2% para inducir vasodilatación y mejorar la perfusión local.
2. Fase Inflamatoria: Para modular la intensa respuesta inflamatoria, se puede considerar la inyección sublesional de corticoides como la triamcinolona.
3. Fase de Reparación: Una vez establecida, la úlcera debe tratarse siguiendo los principios de cuidado avanzado de heridas. El objetivo es promover la angiogénesis, utilizando desbridamiento, apósitos especializados y, en algunos casos, fármacos como la pentoxifilina. Durante todo este proceso, una comunicación clara y empática es fundamental para mantener la relación médico-paciente.

Tromboembolismo Venoso (TEV): Estratificación de Riesgo y Claves de Prevención

El tromboembolismo venoso, que incluye la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y el Embolismo Pulmonar (EP), es una de las complicaciones graves mejor documentadas. La escleroterapia induce una endoflebitis química que, si se propaga al sistema venoso profundo, puede desencadenar un TEV. La incidencia reportada en revisiones sistemáticas se sitúa entre el 0.6% y el 1%, siendo ligeramente mayor con el uso de espuma y en el tratamiento de grandes venas cerca de uniones safeno-femorales o safeno-poplíteas.

La prevención es la estrategia principal y se basa en una estratificación de riesgo exhaustiva durante la anamnesis, un punto clave reforzado por todos los expertos en el webinar.

• Factores de Riesgo a Identificar:
  • Historia personal o familiar de TEV.
  • Trombofilias conocidas (Factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina, etc.).
  • Cáncer activo.
  • Terapia hormonal con estrógenos.
  • Obesidad (IMC > 30 kg/m²), inmovilidad prolongada o cirugía mayor reciente.
• Estrategias de Mitigación: En pacientes identificados como de alto riesgo, se debe sopesar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio. Se pueden adoptar estrategias como el uso de menores volúmenes y concentraciones de esclerosante y, en casos seleccionados, considerar la tromboprofilaxis farmacológica peri-procedimiento con heparina de bajo peso molecular.

Eventos Neurológicos y Oftalmológicos Asociados a la Escleroterapia con Espuma

La aparición de síntomas neurológicos (cefalea, escotomas visuales, parestesias, amaurosis transitoria) es una complicación casi exclusiva de la escleroterapia con espuma. La fisiopatología más aceptada es la embolización gaseosa paradójica: microburbujas de la espuma pasan de la circulación venosa a la arterial a través de un shunt derecha-izquierda, comúnmente un Foramen Oval Permeable (FOP), presente hasta en un 25% de la población general.

Aunque estos eventos suelen ser transitorios y alarmantes, se pueden tomar medidas para minimizar su riesgo:

• Medidas de Prevención:
  • Limitar el volumen total de espuma por sesión (la mayoría de las guías recomiendan no exceder los 10 mL).
  • Indagar sobre antecedentes de migraña con aura, ya que este grupo de pacientes parece tener una mayor susceptibilidad.
  • Mantener al paciente en posición horizontal o Trendelenburg leve durante y después de la inyección en grandes venas para reducir el ascenso de las burbujas hacia la circulación cerebral.
• Manejo: El manejo inicial consiste en tranquilizar al paciente, colocarlo en decúbito y observar. La mayoría de los síntomas se resuelven espontáneamente en minutos. Cualquier déficit neurológico que persista requiere una evaluación neurológica urgente.

Gestión de Efectos Adversos Frecuentes: Del Matting a los Síntomas Neurovegetativos

Más allá de las complicaciones mayores, existen eventos adversos que, aunque menos graves, son motivo frecuente de consulta y preocupación para el paciente y el médico.

Manejo de la Pigmentación Postinflamatoria y el Matting: La Importancia de la Técnica y la Trombectomía

El matting (aparición de finas telangiectasias en una zona tratada) y la pigmentación postinflamatoria pueden ocurrir hasta en un 15-20% de los casos. Su manejo es principalmente preventivo. La práctica de los expertos y la literatura sugieren usar las mínimas concentraciones efectivas de esclerosante, asegurarse de eliminar todos los reflujos y venas nutriente y, de manera fundamental, realizar la trombectomía a tiempo. Como mencionó la Dra. Gloria Oliva Reyes, realizarla entre los 8 y 15 días post-procedimiento, cuando el trombo es accesible, es clave para evitar la extravasación de hemosiderina y la consecuente pigmentación.

Abordaje de la Tos, Cefalea y Opresión Torácica: Fisiopatología y Manejo Práctico

Estos síntomas neurovegetativos transitorios se observan con mayor frecuencia al tratar telangiectasias. La teoría más aceptada, como expuso el Dr. Chunga, es una liberación localizada de mediadores como la endotelina y la histamina. El protocolo práctico para su manejo es crucial: calmar al paciente, explicarle de manera segura el mecanismo probable, acostarlo y solicitar la movilización activa de la bomba muscular de la pantorrilla para facilitar la circulación y dilución de estas sustancias. Los síntomas, generalmente, remiten por completo en menos de 15 minutos.

Los 3 Pilares de una Práctica Segura: Conclusiones Clínicas para el Flebólogo

La escleroterapia es una técnica segura y eficaz, pero su seguridad no es un resultado pasivo, sino un proceso activo y continuo que se construye sobre tres pilares fundamentales:

1. Una Anamnesis Rigurosa: Es la principal herramienta de estratificación de riesgo y el primer acto preventivo. Debe ser exhaustiva y dirigida.
2. Una Técnica Meticulosa y Protocolizada: Desde la correcta elección de la concentración y volumen del esclerosante hasta la velocidad y presión de la inyección, cada detalle técnico cuenta para minimizar los riesgos.
3. Una Comunicación Transparente: Un consentimiento informado detallado no es un mero trámite legal, sino una herramienta clínica para alinear expectativas. Una sólida relación médico-paciente es el activo más valioso para navegar y gestionar con éxito cualquier evento adverso que pueda ocurrir.

El conocimiento detallado de las complicaciones post escleroterapia no debe infundir miedo, sino fomentar el respeto por el procedimiento y reforzar una práctica clínica más consciente, preparada y segura.

Referencias

1. De Maeseneer, M. G. R., et al. (2022). European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 63(2), 184–267. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024

2. Rabe, E., et al. (2014). European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology: The Journal of Venous Disease, 29(6), 338–354. https://doi.org/10.1177/0268355513483280

3. Parsi, K. (2015). Cutaneous necrosis following sclerotherapy. Phlebology: The Journal of Venous Disease, 30(1_suppl), 57-62. https://doi.org/10.1177/0268355515592120

4. Hamel-Desnos, C., et al. (2015). Systematic review of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after sclerotherapy for varicose veins. Dermatologic Surgery, 41(1), 12-20. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000213

Webinar Completo: Vea la Discusión Clínica con el Dr. Juan Chunga

Para profundizar en la experiencia clínica, el manejo de casos y las valiosas aportaciones de los expertos, le invitamos a ver el webinar completo impartido por el Dr. Juan Chunga para el Instituto Mexicano de Flebología.