Úlceras Venosas y Arteriales: Guía de Diagnóstico Diferencial para Clínicos
El manejo de las úlceras crónicas en miembros inferiores (UCMI) es un pilar en la práctica flebológica y un desafío clínico constante. La alta prevalencia de la úlcera venosa, que representa hasta el 80% de los casos, puede conducir a un peligroso sesgo de confirmación. Sin embargo, como se discutió entre expertos del Instituto Mexicano de Flebología, existe un error diagnóstico con consecuencias potencialmente “catastróficas”: confundir una úlcera isquémica con una venosa y aplicar una terapia compresiva. Este artículo ofrece una guía clínica y científica rigurosa para dominar el diagnóstico diferencial entre úlceras venosas y arteriales, un conocimiento esencial para garantizar la seguridad del paciente.
Introducción: El Imperativo Clínico de un Diagnóstico Preciso en Flebología
La terapia de compresión es la piedra angular en el tratamiento de la úlcera venosa, ya que combate directamente la hipertensión venosa subyacente. No obstante, su aplicación en una extremidad con enfermedad arterial periférica (EAP) severa está formalmente contraindicada. Al reducir aún más la perfusión tisular, la compresión puede precipitar una isquemia crítica, necrosis extensa y, en el peor de los casos, la amputación. Por tanto, la correcta diferenciación etiológica no es un mero ejercicio académico, sino un imperativo clínico. Como advirtió el Dr. Carlos Arriola en el webinar del IMF, un diagnóstico erróneo en este escenario puede llevar a “tratamientos catastróficos verdaderamente para el paciente”.
Diferencias Fundamentales entre Úlceras Venosas y Arteriales: Un Análisis Comparativo
Un abordaje sistemático, basado en la anamnesis y una exploración física meticulosa, es el primer paso para establecer una sospecha clínica fundamentada. A continuación, se detallan los cuatro dominios clave en el diagnóstico diferencial de úlceras en piernas.
1. Epidemiología y Factores de Riesgo: La Primera Pista Diagnóstica
El perfil del paciente a menudo nos orienta hacia la etiología más probable. Mientras la úlcera venosa tiene una marcada predilección por el sexo femenino y aumenta su prevalencia con la edad, la úlcera arterial está más ligada a los factores de riesgo aterosclerótico.
- Úlcera Venosa: Los factores de riesgo están ligados a la hipertensión venosa. Incluyen antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP), multiparidad, obesidad (que aumenta la presión intraabdominal), sedentarismo y profesiones que requieren bipedestación prolongada, las cuales inhiben la bomba muscular de la pantorrilla.
- Úlcera Arterial: Sus factores de riesgo son los de la aterosclerosis. El tabaquismo es el factor modificable más significativo. Otros incluyen la Diabetes Mellitus (que induce macro y microangiopatía), la Hipertensión Arterial (HTA) y la dislipidemia.
2. Fisiopatología y Morfología: Lo que la Úlcera Revela a Simple Vista
La apariencia y localización de la lesión son un reflejo directo de su causa. La úlcera venosa es consecuencia de la estasis y la extravasación de fluidos por hipertensión venosa, mientras que la arterial es producto de la necrosis tisular por isquemia.
- Morfología Venosa: Típicamente son lesiones superficiales, de gran tamaño, muy exudativas, con bordes irregulares o geográficos. El lecho de la herida suele presentar tejido de granulación rojo o fibrina amarilla. Se localizan predominantemente en la región maleolar medial, dentro de la llamada “área de la polaina”.
- Morfología Arterial: Se caracterizan por ser profundas, con un aspecto “en sacabocado” (punched-out), bordes bien definidos y elevados. El lecho es pálido, atrófico o necrótico (costra negra), con nulo exudado y escaso o nulo sangrado. Se ubican en zonas distales y sobre prominencias óseas: dedos, talón, cabezas de metatarsianos o región pretibial.
Como se visualizó en la presentación del Dr. Carlos Arriola, estas diferencias morfológicas, aunque clásicas, deben ser el primer paso en el algoritmo diagnóstico visual del clínico.
3. Semiología del Dolor: Cuando la Posición del Paciente es la Clave
El interrogatorio sobre las características del dolor proporciona datos semiológicos de altísimo valor.
- Dolor Venoso: Descrito como pesadez, ardor o calambre, de intensidad leve a moderada. Su rasgo distintivo es que mejora significativamente con la elevación de la extremidad, al reducirse la estasis venosa.
- Dolor Arterial: Es un dolor isquémico, típicamente severo, terebrante y constante. Su manifestación más específica es la claudicación de reposo: un dolor que empeora dramáticamente con la elevación de la pierna y obliga al paciente a colgarla fuera de la cama para obtener alivio gravitacional.
4. La Piel Perilesional: Signos de Insuficiencia Venosa vs. Isquemia Crónica
La piel circundante a la úlcera es un libro abierto sobre la patología de base.
- Piel en Insuficiencia Venosa Crónica (IVC): Se observan los estigmas de la hipertensión venosa: edema con fóvea, hiperpigmentación por depósitos de hemosiderina (dermatitis ocre), eccema de estasis, atrofia blanca y lipodermatoesclerosis (induración fibrótica del tejido subcutáneo).
- Piel en Enfermedad Arterial Periférica (EAP): Refleja la isquemia crónica. La piel se presenta pálida, fría al tacto, delgada, brillante, seca y sin vello (alopecia isquémica). El relleno capilar está enlentecido (>3 segundos).
Clave Clínica: La evaluación de los pulsos distales (pedio y tibial posterior) es mandatoria. Su ausencia o disminución es un signo cardinal que orienta hacia una etiología isquémica.
El Índice Tobillo-Brazo (ITB): Estándar de Cuidado No Negociable Antes de la Compresión
Aunque la semiología es fundamental, la superposición de cuadros clínicos, especialmente en úlceras mixtas, hace imperativo el uso de herramientas objetivas. El Índice Tobillo-Brazo (ITB), calculado mediante Doppler lineal, es el estándar de oro para el cribado de EAP y una práctica esencial antes de instaurar cualquier terapia compresiva. Su realización es rápida, coste-efectiva y, sobre todo, un pilar para la seguridad del paciente.
Interpretación Clínica de los Valores del ITB y sus Implicaciones Terapéuticas
- ITB > 1.3: Sugiere arterias no compresibles (calcificación de la media), frecuente en pacientes diabéticos. Requiere estudios de imagen adicionales.
- ITB 0.9 – 1.3: Rango normal. Permite aplicar compresión de forma segura.
- ITB 0.5 – 0.9: EAP leve a moderada. Se debe considerar una compresión modificada o de baja presión, bajo estricta supervisión. Aquí reside la sospecha de una úlcera mixta.
- ITB < 0.5: EAP severa. Existe una contraindicación formal para la compresión de alta presión (>40 mmHg).
Perla Clínica del Webinar: El Reto del Edema y la Utilidad del Doppler Lineal
En la práctica diaria, muchos pacientes con úlceras acuden con edema severo, lo que hace que la palpación de los pulsos no sea fiable. Aquí es donde el Doppler portátil demuestra su máximo valor, no solo para calcular el ITB, sino para una evaluación cualitativa inicial del flujo arterial.
“Es muy importante que puedan tener su Doppler lineal,” aconsejó el Dr. Rafael Cendejas, “para que puedan saber si el paciente tiene un flujo trifásico y entonces comenzar con la compresión. Si el flujo es monofásico o bifásico, [se debe] esperar… hasta no hacer un ultrasonido Doppler dúplex”. Esta recomendación subraya la necesidad de una herramienta objetiva ante la duda clínica.
Más Allá de la Dicotomía Clásica: Úlceras Mixtas y Etiologías Atípicas
La dicotomía entre úlceras venosas y arteriales es didáctica, pero la clínica a menudo es más compleja. Hasta un 15-20% de los pacientes pueden presentar úlceras de etiología mixta, con componentes de IVC y EAP.
El Desafío de la Úlcera Mixta: Un Abordaje Terapéutico Dual
El manejo de la úlcera mixta requiere tratar ambas patologías. Si la isquemia es crítica (ITB < 0.5), la prioridad es la revascularización por parte de un angiólogo/cirujano vascular. El tratamiento de la hipertensión venosa se realiza con terapias compresivas modificadas y cuidadosamente tituladas, siempre monitorizando la perfusión distal.
Cuando la Úlcera no Cicatriza: La Importancia de Pensar en Causas No Vasculares
Una úlcera que no muestra signos de mejoría tras 2-4 semanas de tratamiento vascular óptimo debe encender una alarma. Este fue un punto crucial aportado por el Dr. Eugenio Jiménez en el webinar.
El Dr. Jiménez advirtió que ante una evolución tórpida, es mandatorio ampliar el diagnóstico diferencial a patologías como vasculitis, pioderma gangrenoso, calcifilaxis o neoplasias ulceradas, considerando la realización de una biopsia de los bordes de la lesión para un diagnóstico histopatológico.
Conclusiones Clínicas para la Práctica Diaria
El diagnóstico preciso de las úlceras de miembros inferiores es una competencia clínica fundamental. El éxito terapéutico y la seguridad del paciente dependen de un enfoque sistemático y basado en la evidencia.
- La clínica es soberana, pero no infalible: La anamnesis y la exploración sistemática son la base, pero siempre deben ser corroboradas con métodos objetivos.
- El ITB es un estándar de cuidado: Su realización con Doppler portátil antes de indicar cualquier terapia compresiva no es una opción, es una práctica esencial e imperdonable, como se recalcó en el webinar.
- Pensar en mixto y en atípico: Ante hallazgos discordantes o una evolución tórpida, el clínico debe ampliar su horizonte diagnóstico más allá de las causas vasculares más comunes.
- El enfoque debe ser etiológico: El tratamiento exitoso de cualquier úlcera crónica depende fundamentalmente de la correcta identificación y corrección de su causa subyacente.
Referencias (Formato APA 7)
- Al-Khaffaf, H. (2023). Ankle Brachial Index. StatPearls Publishing. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544226/
- Alonso-Fernández, N., Ramos-González, C., & Otero-Alvaro, A. (2020). Úlceras de la extremidad inferior: una aproximación diagnóstica y terapéutica. Medicina de Familia. SEMERGEN, 46(2), 123-135. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2019.09.006
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- Healthline. (2018). Arterial vs. Venous Ulcers: Diagnosis, Treatment, Symptoms & More. Recuperado de https://www.healthline.com/health/arterial-vs-venous-ulcers
Webinar Completo: Profundice en el Tema con los Expertos del IMF
Para complementar esta guía, le invitamos a ver la sesión completa donde los Dres. Carlos Arriola, Rafael Cendejas y Eugenio Jiménez discuten en detalle estos y otros aspectos clínicos del manejo de las úlceras venosas y arteriales. Una oportunidad invaluable para profundizar en el razonamiento clínico de la mano de expertos.