Escleroterapia: Fundamentos y Técnica de la MOCA para la Insuficiencia Safena
De la Cirugía a la NTNT: La Evolución en el Tratamiento de la Vena Safena
El manejo de la insuficiencia venosa crónica ha transitado un camino de notable evolución, desde la tradicional safenectomía, con sus conocidas tasas de recaída y morbilidad, hasta las técnicas de ablación endovenosa. Si bien la ablación térmica (EVLA, RFA) representó un avance significativo, estableciéndose como el estándar de oro por años con tasas de oclusión superiores al 95%, su dependencia de la anestesia tumescente conlleva limitaciones conocidas. El dolor asociado a la infiltración múltiple, el riesgo de lesión nerviosa por el calor y la posibilidad de equimosis extensas son factores que impulsaron la búsqueda de nuevas alternativas. En este contexto, emergen las técnicas no térmicas no tumescentes (NTNT) como la vanguardia en el tratamiento mínimamente invasivo. Este artículo, basado en la evidencia científica actual y la experiencia clínica discutida en el Instituto Mexicano de Flebología, profundiza en la ablación química endovenosa, específicamente en la modalidad mecano-química (MOCA), como una alternativa de primera línea, segura y eficaz.
¿Qué es la Ablación Mecano-Química (MOCA) y Cuál es su Mecanismo de Acción?
La MOCA es una técnica de ablación endovenosa que logra la oclusión de la vena safena sin generar calor, eliminando así la necesidad de anestesia tumescente. Su éxito radica en una estrategia dual que potencia el daño endotelial para asegurar una fibrosis duradera y eficaz. Este enfoque sinérgico es clave para entender su alto perfil de seguridad y eficacia, y su creciente adopción en la práctica flebológica moderna.
Sinergia Fisiopatológica: Daño Endotelial Mecánico y Acción Esclerosante
El principio de la MOCA se fundamenta en dos acciones simultáneas y complementarias. Primero, una ablación mecánica controlada que lesiona físicamente la túnica íntima de la vena. Este daño inicial, ya sea por rotación o por raspado, induce un vasoespasmo inmediato y, crucialmente, despoja las células endoteliales, exponiendo la matriz de colágeno subendotelial. Segundo, una ablación química concurrente, donde se administra un esclerosante líquido (generalmente polidocanol al 2-3%) que actúa sobre la pared venosa ya sensibilizada. La turbulencia generada por el mecanismo mecánico asegura una distribución homogénea del fármaco, que provoca una desnaturalización proteica y una intensa reacción inflamatoria. Esta respuesta culmina en un proceso de tromboflebitis que evoluciona hacia la fibrosis oclusiva del vaso.
Dispositivos Disponibles en México: Un Vistazo a Clarivein® y Flebogrif®
En la práctica clínica en México, dos dispositivos lideran la aplicación de la MOCA, cada uno con un mecanismo de acción mecánico particular:
- Clarivein®: Este sistema, pionero en la técnica, utiliza un alambre con una punta angulada que rota a altas revoluciones (3,500 rpm). Esta rotación provoca que la punta golpee repetidamente la pared venosa, generando el daño endotelial necesario mientras se dispersa el esclerosante.
- Flebogrif®: Este dispositivo emplea ganchos o elementos raspadores que se expanden dentro de la vena. Durante el retiro controlado del catéter, estos elementos raspan mecánicamente el endotelio, logrando un daño íntimo efectivo.
Como señaló el Dr. Fernando Contreras en el webinar del IMF, la elección entre ambos dispositivos puede depender de la anatomía venosa. El Flebogrif®, por ejemplo, al ofrecer catéteres de mayor longitud (hasta 90 cm), puede ser ventajoso en segmentos venosos largos. Además, permite una técnica avanzada de “doble pasada”: un primer retiro puramente mecánico para inducir un vasoespasmo máximo, seguido de un segundo retiro mecano-químico, lo que puede potenciar el efecto oclusivo en venas de gran diámetro (>10 mm).
Técnica de la Ablación Química Endovenosa: Protocolo Paso a Paso
La ejecución exitosa de la MOCA es un procedimiento elegante y rápido en manos expertas, pero que depende de la precisión y de una correcta aplicación del protocolo, siempre bajo visión ecográfica directa.
Fase Preoperatoria: El Mapeo Dúplex como Pilar del Procedimiento
Como insisten los expertos, todo procedimiento de ablación química endovenosa debe iniciar con un exhaustivo mapeo dúplex con el paciente en bipedestación. Este estudio es mandatorio no solo para confirmar el diagnóstico, sino para planificar la intervención: se evalúa la permeabilidad del sistema venoso profundo, se cartografía el trayecto exacto de la vena safena, se miden sus diámetros en múltiples puntos y se localiza con precisión la unión safeno-femoral. Es un paso diagnóstico indispensable que define la estrategia terapéutica y previene complicaciones.
Ejecución Guiada por Ultrasonido: Posicionamiento, Activación y Retiro
Bajo condiciones de asepsia y con anestesia local únicamente en el sitio de punción, se realiza el acceso venoso (técnica de Seldinger). Se introduce y avanza el catéter MOCA hasta posicionar su punta activa a una distancia segura (generalmente 2.0-3.0 cm) de la unión safeno-femoral para evitar la migración del esclerosante al sistema profundo. Una vez activado el componente mecánico (rotación o expansión de los ganchos), se inicia el retiro o pullback del catéter a una velocidad controlada (aprox. 1-2 mm/segundo), mientras se inyecta simultáneamente el esclerosante. La correcta ejecución de esta fase, monitoreada en tiempo real por ultrasonido, es crucial para asegurar una oclusión homogénea y completa del vaso tratado.
Evidencia Clínica Actual: ¿Qué Dicen los Estudios sobre la Eficacia y Seguridad de la MOCA?
La recomendación de la MOCA como alternativa de primera línea (Grado I, Nivel B) por las guías 2022 de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) no es casualidad; se sustenta en una sólida y creciente evidencia clínica que demuestra que es una técnica segura y eficaz a mediano y largo plazo.
Tasas de Oclusión: Comparativa con Técnicas Térmicas (EVLA, RFA)
Las revisiones sistemáticas y meta-análisis más recientes reportan tasas de oclusión anatómica para la MOCA superiores al 94% al año de seguimiento. Estas cifras demuestran una clara no inferioridad estadística frente a las técnicas térmicas como EVLA y RFA. Estudios de cohorte con seguimientos de hasta 5 años confirman la durabilidad de estos resultados, consolidando a la MOCA como una opción terapéutica fiable y robusta. La experiencia en México, con cientos de casos realizados, refleja estas mismas tasas de éxito, cercanas al 97-98%.
El Beneficio Clínico de una Técnica sin Tumescencia: Dolor y Riesgo Neurológico
El principal diferenciador clínico de la MOCA, y su ventaja más apreciada por pacientes y médicos, es su perfil de seguridad. La ausencia de anestesia tumescente se traduce directamente en beneficios tangibles:
- Menor dolor postoperatorio: Múltiples estudios comparativos muestran que los pacientes sometidos a MOCA reportan puntuaciones significativamente más bajas en la Escala Visual Análoga (EVA) durante la primera semana, en comparación con los tratados con técnicas térmicas.
- Riesgo casi nulo de lesión nerviosa: Al no utilizar energía térmica, la incidencia de parestesia por daño al nervio safeno es prácticamente inexistente (0-0.5%), una complicación mucho más frecuente con EVLA o RFA.
- Menor equimosis y hematomas: La falta de infiltración de grandes volúmenes de líquido reduce drásticamente los hematomas, mejorando la recuperación y el resultado cosmético inicial.
Más Allá de la MOCA: La Ablación con Cianoacrilato en el Arsenal NTNT
Dentro de las opciones NTNT, la ablación con cianoacrilato (VenaSeal/Vascil) es otra herramienta valiosa cuyo mecanismo se basa en el sellado del vaso mediante un adhesivo médico de grado quirúrgico. Su principal ventaja es la simplicidad del procedimiento, que puede requerir una única punción anestésica en el sitio de acceso.
Experiencia Clínica con VenaSeal (Vascil): Indicaciones y Limitaciones
En el webinar del IMF, el Dr. Eugenio Jiménez compartió su vasta experiencia con esta técnica, ofreciendo perlas clínicas fundamentales. Destacó que el cianoacrilato ofrece excelentes resultados y una recuperación casi inmediata. Sin embargo, su eficacia es óptima en venas de menor calibre, siendo el ideal por debajo de los 7 mm de diámetro. En vasos más grandes, el riesgo de recanalización parcial aumenta significativamente, lo que puede complicar un retratamiento. Asimismo, es crucial estar al tanto de potenciales complicaciones, como las reacciones alérgicas locales (que pueden mitigarse con el uso profiláctico de antihistamínicos) y la rara formación de granulomas por reacción a cuerpo extraño.
Conclusiones Clínicas y Futuro de la Ablación Química Endovenosa
La ablación química endovenosa, y en particular la MOCA, se ha consolidado como un pilar en el manejo moderno de la insuficiencia de la vena safena. Su poderosa combinación de alta eficacia oclusiva, un perfil de seguridad superior y un mayor confort para el paciente la alinean perfectamente con la tendencia global hacia procedimientos office-based mínimamente invasivos. Como ambos expertos concluyeron enfáticamente, el dominio del ultrasonido vascular sigue siendo la piedra angular para el éxito de estas técnicas. No es una habilidad complementaria, sino un requisito no negociable para cualquier especialista que desee implementarlas de forma segura y eficaz en su práctica clínica. La continua capacitación y el entendimiento profundo de estas tecnologías son el camino para ofrecer los mejores resultados a nuestros pacientes.
Referencias (Formato APA)
- De Maeseneer, M. G., Kakkos, S. K., Aherne, T., et al. (2022). Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 63(2), 184–267. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
- van der Velden, S. K., Lawaetz, M., De Maeseneer, M. G., et al. (2020). Mechanochemical endovenous ablation of varicose veins: a systematic review. Phlebology: The Journal of Venous Disease, 35(7), 467–477. https://doi.org/10.1177/0268355519896791
- Wallace, T., El-Sheikha, J., Carradice, D., et al. (2020). Nonthermal, nontumescent endovenous ablation of the great saphenous vein: A systematic review and meta-analysis. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 8(3), 489–501. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2019.11.018
Webinar de Referencia: Profundice con los Expertos
Para complementar este análisis, le invitamos a visualizar la sesión completa donde el Dr. Fernando Contreras y el Dr. Eugenio Jiménez discuten su amplia experiencia con estas técnicas. Un recurso invaluable para comprender los matices prácticos de la implementación de la MOCA y el cianoacrilato en México.