Ablación Química Endovenosa: La Vanguardia en el Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica

La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es una de las patologías vasculares de más alta prevalencia a nivel global, y su manejo ha protagonizado una de las transformaciones más significativas de la medicina moderna. Durante décadas, la safenectomía con stripping fue el estándar de oro incuestionable. Sin embargo, el paradigma terapéutico ha experimentado una evolución filosófica y técnica fundamental. Hemos transitado de un modelo basado en la extirpación anatómica a uno centrado en la oclusión funcional y la preservación hemodinámica, priorizando de manera absoluta la seguridad, la eficacia y la experiencia del paciente. En la cima de esta evolución se encuentran las técnicas de ablación química endovenosa, que representan la vanguardia del tratamiento mínimamente invasivo.

Del Stripping Quirúrgico al Enfoque Endovascular: Un Cambio de Paradigma Necesario

La consolidación de las técnicas endovasculares no fue una mera innovación, sino una respuesta directa a las limitaciones inherentes de la cirugía convencional. La safenectomía, a pesar de su dominio histórico, presentaba un perfil de eficacia y morbilidad que dejaba un amplio margen para la mejora. Este contexto clínico fue el catalizador que impulsó la búsqueda de alternativas superiores.

Limitaciones Clínicas y Morbilidad de la Safenectomía Tradicional

La evidencia científica ha documentado de manera consistente las desventajas del stripping venoso. Como mencionó el Dr. Fernando Contreras en el webinar del Instituto Mexicano de Flebología, la eficacia a largo plazo era un desafío considerable. Entre las limitaciones principales se encuentran:

• Altas tasas de recurrencia: Múltiples estudios a largo plazo reportan tasas de recurrencia de várices post-quirúrgicas que oscilan entre el 20% y el 60% a los 5 años. Las causas principales son la neovascularización en la unión safenofemoral y fallos técnicos como la persistencia de un muñón safeno largo [3, 4].
• Morbimortalidad asociada al procedimiento: Siendo una técnica cruenta, requería anestesia general o regional, conllevando los riesgos inherentes. El postoperatorio se caracterizaba por dolor significativo, hematomas extensos y una convalecencia prolongada.
• Riesgo de lesión neurológica: La lesión del nervio safeno (en el tratamiento de la safena mayor) o del nervio sural (en la safena menor) era una complicación frecuente y subestimada, con incidencias reportadas de hasta el 40% en algunas series, pudiendo causar parestesias o dolor neuropático crónico [6].
• Recuperación prolongada: El periodo de convalecencia impactaba negativamente en la calidad de vida y prolongaba la baja socio-laboral del paciente, un factor de gran relevancia en la práctica actual.

Nuevos Objetivos Terapéuticos: Mínima Invasión y Seguridad del Paciente

Las deficiencias de la cirugía redefinieron los objetivos del tratamiento moderno. El enfoque se desplazó de la simple extirpación a una visión centrada en el paciente, priorizando: la drástica disminución de complicaciones, la transición a un procedimiento ambulatorio bajo anestesia local, la aceleración de la recuperación y la optimización de los resultados cosméticos. Estos nuevos objetivos sentaron las bases para la revolución endovascular, donde los resultados reportados por el paciente (PROMs) se convirtieron en un indicador clave de éxito.

El Ultrasonido Vascular: Condición Indispensable de la Flebología Contemporánea

La transición hacia técnicas mínimamente invasivas no habría sido posible sin el desarrollo y la democratización del ultrasound Doppler. Esta tecnología dejó de ser un simple complemento diagnóstico para convertirse en el pilar fundamental de la flebología moderna, un verdadero estándar de oro [10] que habilita, guía y asegura todo el proceso terapéutico.

Del Diagnóstico a la Guía Terapéutica: El Estándar de Oro en la Práctica Clínica

Como acertadamente señaló el Dr. Eugenio Jiménez durante el webinar del IMF, “un flebólogo sin dominio del ultrasonido es análogo a un cardiólogo sin estetoscopio”. Su rol es indispensable en todas las fases del tratamiento contemporáneo:

• Mapeo venoso preoperatorio: Es mandatorio según las guías clínicas de la ESVS, y debe realizarse con el paciente de pie para una correcta evaluación hemodinámica, detallando anatomía, diámetros y puntos de reflujo [8].
• Guía para el acceso y navegación: Permite la punción precisa del vaso y el posicionamiento exacto del catéter o fibra láser, minimizando riesgos como la Trombosis Venosa Profunda por Extensión del Trombo (EHIT).
• Administración segura de la anestesia tumescente: En técnicas térmicas, guía la infiltración del líquido para crear un escudo protector alrededor de la vena, previniendo lesiones térmicas en nervios y piel.
• Verificación inmediata del éxito técnico: Confirma la oclusión efectiva del vaso en tiempo real, finalizando el procedimiento con certeza.

El dominio del ultrasonido vascular no es una competencia opcional; es la habilidad central que define la práctica flebológica segura y eficaz en el siglo XXI.

Análisis Detallado de la Ablación Química Endovenosa (Técnicas NTNT)

Dentro de la evolución endovascular, las técnicas de ablación no térmica no tumescente (NTNT) representan el refinamiento más avanzado hasta la fecha. Al eliminar la necesidad de energía térmica y de anestesia tumescente, estos métodos ofrecen un perfil de seguridad aún mayor, reduciendo casi a cero el riesgo de lesión nerviosa y minimizando el trauma tisular. El tratamiento endovascular de la insuficiencia venosa crónica a través de la ablación química endovenosa se enfoca en dos modalidades principales.

Ablación Mecano-Química (MOCA): Mecanismo de Doble Acción

La Ablación Mecano-Química (MOCA) utiliza dispositivos como Clarivein® o Flebogrif® para lograr la oclusión venosa a través de una acción sinérgica. El mecanismo combina un daño mecánico controlado del endotelio (mediante la rotación de un alambre a 3500 rpm o la acción de ganchos expandibles) con la dispersión simultánea de un agente esclerosante líquido, como el polidocanol, que se distribuye eficazmente en la vena espasmada. Esta doble agresión —física y química— induce una flebitis controlada que lleva a la fibrosis y cierre definitivo del vaso. Como destaca la experiencia del Dr. Contreras, es un procedimiento notablemente rápido (ejecutable en 10 minutos en manos expertas), con una curva de aprendizaje bien guiada y aplicaciones exitosas incluso en contextos complejos, como el cierre de úlceras venosas dependientes de ejes safenos insuficientes.

Sellado Endovenoso con Cianoacrilato: Polimerización y Oclusión Adhesiva

El sellado con cianoacrilato en insuficiencia venosa, popularizado por el sistema VenaSeal®, es un método adhesivo no térmico. Consiste en la instilación intraluminal de un adhesivo médico de cianoacrilato que se polimeriza de forma instantánea al entrar en contacto con las proteínas de la sangre. Este proceso genera una oclusión sólida e inmediata del vaso tratado, eliminando el reflujo sin necesidad de compresión externa post-procedimiento en la mayoría de los casos. La aportación clínica del Dr. Jiménez es crucial para el éxito de esta técnica: la selección de pacientes es fundamental. El método demuestra una eficacia superior al 95% en vasos con diámetros inferiores a 7 mm. Sin embargo, en venas de mayor calibre, la eficacia puede disminuir considerablemente, aumentando el riesgo de recanalizaciones parciales. Asimismo, factores como velocidades de reflujo muy altas pueden comprometer la permanencia del adhesivo.

Selección de Pacientes y Consideraciones Técnicas: La Experiencia Clínica del IMF

La disponibilidad de múltiples tecnologías subraya un principio clínico fundamental: no existe un tratamiento universal. El flebólogo moderno debe poseer un arsenal terapéutico diversificado y el juicio clínico para individualizar el tratamiento. La elección entre MOCA, cianoacrilato, ablación térmica o incluso escleroterapia ecoguiada debe basarse en una evaluación exhaustiva que considere la anatomía del paciente, el diámetro y la profundidad del vaso, la tortuosidad del trayecto y las comorbilidades. La experiencia compartida por los expertos del IMF demuestra que la excelencia se alcanza al adaptar la técnica al paciente, y no al revés.

Conclusiones Clínicas: Hacia una Terapia Guiada por Evidencia y Precisión

La trayectoria evolutiva del tratamiento de la IVC es un claro ejemplo del progreso médico hacia procedimientos más seguros, eficaces y centrados en el paciente. Hemos pasado de la cirugía radical a la elegancia y precisión de la ablación química endovenosa. Este cambio está sólidamente respaldado por las guías de práctica clínica más importantes a nivel mundial, como las de la ESVS y el AVF, que recomiendan de forma contundente los métodos endovasculares como primera línea de tratamiento. El mensaje para la comunidad médica es inequívoco: la excelencia en la flebología contemporánea depende de la combinación de tres pilares: una sólida base de evidencia científica, el dominio indispensable del ultrasonido vascular y la habilidad para aplicar un espectro de técnicas avanzadas con criterio y precisión.

Referencias Bibliográficas

1. Brittenden, J., et al. (2014). A randomized trial comparing treatments for varicose veins. New England Journal of Medicine. Ver artículo
2. Pichot, O., et al. (2000). The role of duplex scanning in the management of chronic venous insufficiency of the lower extremities. Journal of Vascular Surgery. Ver artículo
3. van den Bos, R. R., et al. (2009). Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. Journal of Vascular Surgery. Ver artículo
4. Fischer, R., et al. (2010). Inguinal neovascularization after great saphenous vein stripping. Journal of Vascular Surgery. Ver artículo
5. Gauzat, J. F., et al. (2019). A comparison of endovenous laser ablation and conventional surgery… Phlebology. Ver artículo
6. Morrison, C., & Dalsing, M. C. (2003). Signs and symptoms of saphenous nerve injury after greater saphenous vein stripping… Journal of Vascular Surgery. Ver artículo
7. Nesbitt, C., et al. (2017). Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery… Cochrane Database of Systematic Reviews. Ver artículo
8. De Maeseneer, M. G., et al. (2022). European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines… European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Ver artículo
9. Masuda, E., et al. (2023). The 2023 SVS, AVF, and AVLS clinical practice guidelines… Part I. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. Ver artículo
10. Cavezzi, A., et al. (2006). Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease… European journal of vascular and endovascular surgery. Ver artículo

Webinar Completo: Discusión de Expertos del IMF

Para profundizar en la aplicación clínica, las consideraciones técnicas y la experiencia de los pioneros en México con las técnicas de ablación no térmica, le invitamos a ver el webinar completo “Flebología en Foco”, con la participación de los doctores Fernando Contreras y Eugenio Jiménez.