Flebología Avanzada: El Paradigma del “Apellido” de la Úlcera Venosa para un Diagnóstico Etiológico Exitoso
La Úlcera Venosa: Cuando el Diagnóstico de Reflujo No Es Suficiente
La úlcera por estasis venosa (UEV), el estadio C6 de la insuficiencia venosa crónica (IVC) según la clasificación CEAP, representa uno de los mayores desafíos en la práctica clínica de la Flebología. Durante décadas, el abordaje se ha centrado casi exclusivamente en la corrección del reflujo venoso como causa principal de la hipertensión venosa. Sin embargo, la realidad clínica nos confronta con una pregunta persistente: ¿por qué un porcentaje significativo de úlceras no cicatrizan o recurren a pesar de un tratamiento antirreflujo técnicamente exitoso?
La literatura y la experiencia diaria en el consultorio confirman esta inquietud. Con tasas de recurrencia que pueden alcanzar un inaceptable 70%, es evidente que algo se nos escapa. La clave de esta brecha diagnóstica y terapéutica fue brillantemente expuesta por el Dr. Fernando Vega en el webinar “Flebología en Foco”: aunque el reflujo se identifica en el 97% de los casos de UEV, es la única causa responsable en solo el 57%. Esta estadística es una revelación y un llamado a la acción. Nos obliga a admitir que tratar únicamente el reflujo es, en casi la mitad de los casos, dejar el trabajo incompleto.
El Paradigma del “Apellido” de la Úlcera: Un Modelo Multicausal para el Flebólogo Moderno
Ante esta encrucijada diagnóstica, el Instituto Mexicano de Flebología, a través de la visión clínica del Dr. Fernando Vega y el consenso de sus expertos, propone un cambio de paradigma: “ponerle un apellido a la úlcera venosa”. Este no es un mero ejercicio semántico, sino una metodología diagnóstica rigurosa que obliga al clínico a actuar como un “detective hemodinámico” para identificar la etiología dominante, o la combinación de ellas, que perpetúa la hipertensión venosa en cada paciente.
Adoptar este modelo transforma el diagnóstico de una simple etiqueta (“úlcera venosa”) a una investigación fisiopatológica profunda. Nos fuerza a responder la pregunta fundamental: ¿por qué este paciente en particular tiene hipertensión venosa? La respuesta, como veremos, es a menudo una combinación de factores que debemos identificar y tratar de forma específica.
Clasificación Etiológica de la Úlcera Venosa: Definiendo las 5 Causas de la Hipertensión Venosa
El Apellido “Reflujo”: El Punto de Partida Diagnóstico
El reflujo valvular en los sistemas venosos superficial, profundo o de venas perforantes es, sin duda, la causa más reconocida y frecuentemente tratada. Su diagnóstico mediante ultrasonido dúplex venoso es el estándar de oro, permitiendo un mapeo preciso de los segmentos incompetentes. El tratamiento busca abolir esta fuente de hipertensión, y el arsenal terapéutico es amplio, incluyendo técnicas endovenosas mínimamente invasivas como la ablación térmica (láser, radiofrecuencia), la escleroterapia con espuma (polidocanol) o la cirugía convencional.
Como destacó el Dr. Vega en el webinar, existen técnicas adaptables y altamente eficaces: “En jornadas médicas, donde no siempre contamos con un quirófano completo, realizamos la crossectomía distal bajo anestesia tumescente. Con una pequeña incisión, disecamos la safena en el muslo, la cateterizamos proximal y distalmente para instilar espuma, y luego la ligamos. Es un control del reflujo extremadamente bueno, con mínima invasión”. Sin embargo, la máxima clínica de este paradigma es clara: cuando la úlcera persiste tras corregir el reflujo, es mandatorio buscar otro “apellido”.
El Apellido “Disfunción de Bomba”: La Causa Muscular Subestimada
Una de las causas de la úlcera venosa más subdiagnosticadas es la falla de la bomba muscular de la pantorrilla. Este “corazón periférico”, compuesto por los músculos gastrocnemios y el sóleo, es responsable de eyectar más del 90% del volumen sanguíneo de la pierna. Su eficacia depende de tres pilares: músculos funcionales, venas permeables y, crucialmente, un rango de movimiento articular completo.
- Clave Diagnóstica: La anquilosis o una limitación significativa en la dorsiflexión del tobillo (conocido como equino funcional) es un hallazgo clínico de enorme importancia. Esta restricción mecánica impide la correcta compresión y vaciado de los senos venosos del sóleo.
- Herramienta Objetiva: Para cuantificar esta disfunción, la pletismografía de aire puede medir objetivamente la fracción de eyección de la bomba, confirmando la sospecha clínica.
- Enfoque Terapéutico: El tratamiento aquí trasciende lo puramente vascular. Se centra en rehabilitación, fisioterapia y, en casos seleccionados, procedimientos ortopédicos como la recesión del gastrocnemio, cuyo rol ha sido documentado en publicaciones especializadas como Wounds Journal.
La experiencia del Dr. Vega es contundente: “Tuvimos un paciente con movilidad de tobillo prácticamente nula, cero grados. Inmediatamente después de realizar una elongación del gastrocnemio con anestesia local, consiguió 20 grados de flexión. Al momento que esto sucede, la bomba de la pantorrilla empieza a funcionar. Así hemos logrado la cicatrización en úlceras que llevaban años sin cerrar”.
El Apellido “Variación Anatómica”: El Reto del Detalle Ultrasonográfico
La anatomía venosa “de libro” es una idealización. Las variaciones son la norma, no la excepción, y pueden crear puntos de hipertensión localizada que perpetúan una úlcera. Ejemplos incluyen duplicaciones de la vena safena, la persistencia de venas embrionarias (como la vena ciática), o, como se demostró en el webinar, venas perforantes de mínimo calibre pero hemodinámicamente significativas.
Esta categoría exige un ultrasonido dúplex de alta resolución y, sobre todo, un alto índice de sospecha por parte del explorador. La perla clínica del Dr. Vega fue reveladora: “Teníamos una paciente con una pequeña úlcera que no cerraba. Con el ultrasonido, encontramos una diminuta vena perforante, de menos de 1 milímetro. La tratamos con escleroterapia ecoguiada de alta precisión y la úlcera cerró. Son problemas minúsculos que debemos buscar con curiosidad”. Esto subraya que el diagnóstico de insuficiencia venosa crónica a veces reside en los detalles más pequeños.
El Apellido “Obstrucción”: Del Síndrome Postrombótico al May-Thurner
La obstrucción al flujo de salida venoso, ya sea intraluminal (trombosis) o por compresión extrínseca, es una causa potente de hipertensión venosa. Clínicamente se sospecha en pacientes con edema masivo, dolor unilateral y circulación colateral atípica (ej. abdominal).
- Síndrome Postrombótico (SPT): Es la secuela más común de una trombosis venosa profunda (TVP). La fibrosis y el daño valvular residual obstruyen el flujo, siendo causa de las úlceras más extensas y difíciles de tratar.
- Síndrome de May-Thurner: Una causa no trombótica frecuente, especialmente en mujeres, donde la vena ilíaca común izquierda es comprimida por la arteria ilíaca común derecha contra la columna vertebral.
El ultrasonido dúplex puede mostrar signos indirectos (flujo monofásico, falta de fasicidad respiratoria), pero la confirmación y localización precisa a menudo requieren estudios de imagen avanzados como la venografía por TC/RM o, idealmente, el Ultrasonido Intravascular (IVUS), que se considera el estándar de oro actual para evaluar la severidad de la compresión. El tratamiento de la úlcera venosa de origen obstructivo se centra en restaurar la permeabilidad mediante angioplastia con colocación de stent venoso, como se detalla en revisiones sobre su diagnóstico y manejo.
El Apellido “Mixto”: Abordaje Integral para Casos Complejos (Arterio-venosa y más)
Esta es la categoría más desafiante, donde la UEV coexiste con otras patologías significativas. La más común y crítica es la úlcera mixta arterio-venosa, donde coexisten la IVC y la Enfermedad Arterial Periférica (EAP). Como advirtió el Dr. Cuauhtémoc Ramírez, “estamos obligados a buscar si hay una alteración arterial, especialmente con tantos pacientes diabéticos y fumadores”. La medición del Índice Tobillo-Brazo (ITB) es mandatoria. Un ITB < 0.9 confirma la EAP y condiciona radicalmente el tratamiento. Si es < 0.6, la revascularización arterial es prioritaria antes de aplicar cualquier compresión terapéutica, que podría resultar isquémica.
Otras mezclas incluyen el flebolinfedema, la úlcera de Martorell (asociada a hipertensión arterial sistémica), o componentes autoinmunes y neuropáticos, cada uno requiriendo un enfoque multidisciplinario coordinado.
Discusión Clínica Avanzada: Lecciones del Webinar para la Práctica Diaria
El diálogo entre los expertos del IMF durante el webinar arrojó conclusiones prácticas fundamentales para el clínico, cuya aplicación puede cambiar los resultados en el manejo de estos pacientes.
El Rol del Ultrasonido Vascular como Herramienta Hemodinámica, no solo Anatómica
El paradigma del “apellido” refuerza la idea de que el ultrasonido dúplex no es solo una herramienta para mapear reflujos. Debe ser empleado como un instrumento de evaluación hemodinámica integral. Esto implica buscar activamente signos de obstrucción proximal, evaluar la función de la bomba muscular durante las maniobras de flexo-extensión y buscar con intención esas variaciones anatómicas o perforantes anómalas que pueden ser la clave del problema.
Terapia Compresiva Inelástica: El Pilar Transversal del Tratamiento
Independientemente del “apellido” etiológico de la úlcera, la terapia compresiva es el pilar fundamental e irrenunciable. El Dr. Juan Francisco Contreras fue enfático: “La terapia de compresión sigue siendo uno de los lugares más importantes que debe acompañar todo el proceso de cicatrización y tratamiento de la causa fisiopatológica”. La evidencia actual, recogida en las Guías de Práctica Clínica de la ESVS 2022, respalda la superioridad de la compresión inelástica multicapa como el estándar de oro. Este tipo de vendaje proporciona baja presión en reposo pero muy alta presión de trabajo durante la deambulación, maximizando el efecto de la bomba muscular y controlando eficazmente el edema y la hipertensión venosa y su fisiopatología a nivel microcirculatorio.
Errores Comunes en el Tratamiento: Las 4 Fallas a Evitar según el Dr. Contreras
El Dr. Contreras, con su vasta experiencia en clínicas de heridas, sintetizó magistralmente las causas más comunes del fracaso terapéutico en un algoritmo que todo médico debe interiorizar:
- Falla 1: Evaluación incorrecta de la fisiopatología. Es el error de origen: tratar sin un diagnóstico etiológico completo, sin haber “apellidado” la úlcera.
- Falla 2: Aplicación de un método único a un problema multifactorial. Creer que solo la compresión o solo la escleroterapia resolverá un problema complejo.
- Falla 3: Negociar el tratamiento con el paciente. El tratamiento médico, basado en la evidencia, no es opcional. La adherencia del paciente debe ser educada y exigida.
- Falla 4: No adaptar el tratamiento a la respuesta del organismo. La medicina no es una receta de cocina. Requiere una reevaluación constante y un ajuste de la estrategia según la evolución del paciente.
Conclusión: Hacia una Flebología de Precisión para Reducir la Recidiva
El manejo exitoso y duradero de la úlcera venosa exige una evolución conceptual. Es imperativo abandonar el modelo simplista y a menudo insuficiente centrado en el reflujo, para adoptar con rigor el paradigma multicausal del “apellido”. Esta clasificación funcional no es un ejercicio académico, sino una hoja de ruta para una investigación diagnóstica profunda y un tratamiento verdaderamente personalizado.
Al identificar y tratar la verdadera raíz de la hipertensión venosa en cada paciente —sea reflujo, disfunción de bomba, una obstrucción no diagnosticada o una combinación de factores—, podemos finalmente ofrecer tratamientos de precisión. Este es el camino para mejorar drásticamente las tasas de cicatrización, reducir la inaceptable incidencia de recurrencia y restaurar la calidad de vida de quienes padecen esta condición crónica y debilitante. Esta es la visión y el compromiso de la Flebología que promovemos en el Instituto Mexicano de Flebología.
Referencias Bibliográficas
- Lurie, F., Passman, M., Meisner, M., et al. (2020). The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 8(3), 342-352. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2019.12.075
- Raju, S., & Neglén, P. (2009). Chronic venous insufficiency and varicose veins. The New England Journal of Medicine, 360(22), 2319-2327. https://doi.org/10.1056/NEJMcp0802444
- De Maeseneer, M. G., Kakkos, S. K., Aherne, T., et al. (2022). Editor’s Choice–European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 63(2), 184-267. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
- Lullove, E. J. (2018). The Role of Gastrocnemius Recession in the Setting of Venous Leg Ulcers. Wounds: a compendium of clinical research and practice, 30(6), 166–173.
Revive el Webinar Completo: “Flebología en Foco”
Este análisis se basa en la ponencia magistral del Dr. Fernando Vega y la enriquecedora discusión con los doctores Contreras y Cuauhtémoc. Para profundizar en los casos clínicos y escuchar directamente a los expertos, te invitamos a ver el webinar completo